Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016
整理譯者 : 和信治癌中心醫院臨床藥師 方麗華
2016年版本，系統將證據品質分為高 、中 、低 、 極低、。
GRADE 系統將推薦強度分為強
(1 級 ) 或弱 (2 級 )。
Best practice statement (BPS最佳執行聲明) :無法分級，在某些限制下的強烈建議。 ( ungraded strong recommendations with strict criteria)
定義
敗血症 (Sepsis):
身體對感染反應失調，造成致命的器官失能。
敗血性休克 (Septic
shock ):敗血症伴隨有高死亡危險的循環與細胞代謝失能。
A. Initial Resuscitation 起始復甦
1. 敗血症和敗血性休克是醫療緊急情況，建議立即開始治療和急救（BPS）。
2. 建議在敗血症引起的低灌注的急救時，在前3小時內至少要給予30 mL / kg的靜脈灌注晶體(crystalloid )溶液（推薦強，實證低）。
3.建議，在初始液體灌注後，通過密集多次重新檢視血液動力學狀態來追加額外的溶液。（BPS）
密集評估必須包括全面的臨床檢查和評估可利用的生理指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量等）以及其他非侵入性或侵入性的監測儀器。 .
4.如果臨床檢查不能做出明確診斷，以確定休克類型。建議進一步進行血液動力學評估（如評估心臟功能）（BPS）。
5. 如果有可用的變項，建議使用動態變項來預測溶液的反應性（推薦弱，實證低）。
6. 建議需要血管升壓素的敗血性休克病人，平均動脈壓（MAP）65 mm Hg為初始目標（推薦強，實證中度）。
7. 有高乳酸病人，乳酸 (lactate acid)可當為組織低灌注的標記，建議指引輸液灌注復甦直到乳酸值恢復至正常。（推薦弱，實證低）
B. Performance Improvement 敗血症的篩檢與執行改善計畫
1.建議醫院和醫院系統對敗血症進行改善方案，包括對急症、高風險病人，進行敗血症的篩檢（BPS）。
C. Diagnosis 診斷
在不會導致抗生素的延遲投予，建議在懷疑有敗血症或敗血性休克的病人，開始抗生素治療之前，獲得適當的常規微生物培養（包括血液）。（BPS）
備註 : 適當的常規微生物培養總是至少包含兩套血液培養(厭氧菌與耗氧菌)
D. Antimicrobial Therapy 抗生素治療
1.建議在發現敗血症和敗血性休克的1小時內，儘快啟動靜脈抗生素的投予（強烈推薦，實證中等，適用於此兩種情況）。
2.建議對敗血症或敗血性休克的病人使用一種或多種抗生素進行經驗性廣效治療，以涵蓋所有可能的病原體（包括細菌和潛在的真菌(fungal)或病毒）（強推薦，實證中等）。
3. 建議一旦病原體鑑別出後，抗生素敏感性已確立和/或明顯臨床改善。或只有明顯臨床改善，經驗性抗生素的治療就可縮小抗菌範圍（BPS），。
4. 不建議在非感染性嚴重發炎的病人（如嚴重胰腺炎，燒傷），持續投予全身性抗生素預防治療（BPS）。
5. 建議在敗血症或敗血性休克病人，依可接受的藥物動力學/藥效學原理和特定藥物特性，優化抗生物素的劑量。（BPS）
6. 針對最可能的細菌病原體，建議抗生素合併治療（使用至少兩種不同類別抗生素），進行敗血性休克的初步治療（弱推薦，實證低）。
備註 : 可查下表，經驗性，目標/確定性，廣效，多重藥物和組合治療的定義。
Empiric therapy 經驗性治療
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用於無確定病原體的起始治療。經驗性治療可以是單一、組合、廣效、多重抗生素治療。
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Targeted/definitive
therapy
目標/確定性治療
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針對特定病原體的治療（通常在微生物已被確認後）。
可以是單一或組合治療，但不能是廣效抗生素治療。
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Broad-spectrum
therapy
廣效抗生素治療
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使用一種或多種抗生素對抗所有可能的病原體，通常用於經驗治療（例如，tazocin, vancomycin,
anidulafungin ；每種抗生素都用於對抗不同種類的病原體）。通常經驗性治療，是用於可能病原體尚未確定 。有時當多種病原體被確認出來後，則進入目標/確定性治療階段。
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Multidrug therapy
多重藥物治療
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使用多種抗生素進行廣效治療（即為對抗所有可能病原體），來進行經驗性治療( 病原體未知時）或加速病原體的清除（組合治療）。相對於已知或懷疑的病原體（即目標/確定性治療或經驗性治療）。該用語亦包括組合治療。
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Combination therapy
組合(合併)治療
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使用多種抗生素（通常屬不同機轉），其具體目的是用一種以上的抗生素（例如 piperacillin/tazobactam
併用 aminoglycoside 或 fluoroquinolone 治療革蘭氏陰性病原體），以加速病原體清除而不是擴大抗菌範圍。 組合治療的的應用包括抑制細菌毒素產生（例如，用clindamycin 併用 β-lactam 用於鏈球菌中毒性休克）或潛在的免疫調節作用（macrolides 併用β-lactam 治療肺炎鏈球菌。
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7. 合併抗生素治療不建議常規用於多數其他嚴重感染的持續治療，包括無休克的菌血症和敗血症（弱推薦，實證低）。
備註 這並不排除使用多種藥物治療來增加抗菌範圍。
8. 不建議中性白血球低下敗血症/菌血症，常規合併抗生素治療（強推薦，實證中等）。
備註 : 可使用多種藥物治療來增加抗菌範圍。
9.如果合併治療用於敗血性休克，建議起初幾天後，當有臨床改善和/或有證據顯示感染控制，停用合併治療且降級抗生素。這也同樣適用於確定性（細菌培養為陽性）和經驗性（細菌培養為陰性感染）合併治療（BPS）。
10.敗血症和敗血性休克相關的多數嚴重感染,7-10天的抗生素治療時間已足夠（弱推薦，實證低）。
11.對於臨床反應緩慢，感染無法引流、金黃色葡萄球菌菌血症，一些真菌和病毒感染，或免疫缺損，包括中性白血球低下的病人,建議投予較長的抗生素治療時間（弱推薦，實證低）。
12.對於快速臨床改善且能接著有效的控制腹腔內感染源或尿路感染,及無解剖學構造異常的腎盂腎炎,建議較短的抗生素治療時間（弱推薦，實證低）。
13.對於敗血症和敗血性休克病人,建議每日評估以適時進行抗生素降級。（BPS）
14 對於敗血症病人，建議可測量Procalcitonin 數值，來支持縮短抗生素治療期間（弱推薦，實證低）。
15.對於起始出現敗血症徵候，但後續臨床感染的證據有限的病人,建議可使用procalcitonin 數值，來支持停止使用經驗性抗生素。（弱推薦，實證低）
E. Source Control感染源控制
1.建議敗血症或敗血性休克的病人應快速確定或排除特別解剖構造上感染診斷。並且在診斷後立即實施任何所需的感染源處理介入
（BPS）。
2. 若管路裝置是造成敗血症或敗血症休克的可能來源之一,且另外血管通路已建立,建議及時移除血管管路（BPS）。
F. FLUID THERAPY 大量輸液治療
1.建議應用大量輸液技術用於溶液持續輸注，只要血液動力學持續改善（BPS）。
2.建議晶體溶液（crystalloid）為敗血症和敗血性休克病人的初步復甦和隨後的血管容積補充液體的選擇（強推薦，實證中度）。
3.建議使用平衡晶體溶液或鹽水做為敗血症或敗血性休克病人的血管容積補充液體（弱推薦，低實證）。
4.建議在病人需要大量晶體溶液的情況下，除了晶體溶液之外，可使用白蛋白(albumin)進行啟始復甦和隨後的血管容積補充。（弱推薦，實證低）
5.建議不要使用
hydroxyethyl starches (HESs）來進行敗血症或敗血性休克病人的血管內容積取代（強推薦，實證高）。
6.建議在敗血症或敗血性休克病人復甦時，晶體溶液優於膠體溶液（弱推薦，實證低）。
G. VASOACTIVE MEDICATIONS 升壓劑
1. 建議norepinephrine 為升壓劑的首選 (強推薦，實證中等)。
2. 建議vasopressin （最高 0.03U / min）（弱推薦，實證中等）或epinephrine （弱推薦，低實證）併用norepinephrine ，以提高MAP至目標值。或加入 vasopressin （最高0.03 U / min），以降低norepinephrine 的劑量。（弱推薦，實證中等）
3. 建議僅在高度嚴選的病人（例如，低發生心律過速風險和絕對或相對性心律過緩的病人），使用dopamine 來取代norepinephrine 當升壓劑（弱推薦，實證低）。
4. 建議不要使用低劑量dopamine來保護腎臟（強推薦，實證高）。
5. 儘管已有充足的溶液輸注且使用升壓劑,但仍持續性灌流不足，建議使用dobutamine（弱推薦，實證低）。
(備註: 如果復甦啟動，升壓劑應該調整直到反映灌注的目標;在低血壓惡化或心律不整下，該藥物必須減量或停藥。)
6. 建議所有需要升壓劑的病人，若資源許可，盡快放置動脈導管（弱推薦，實證很低）
H. CORTICOSTEROIDS 類固醇
1. 如果適當的溶液輸注和升壓劑治療能夠穩定血液動力，建議不要使用IV
hydrocortisone 治療敗血性休克，但若血液動力學無法達到目標，建議 IV
hydrocortisone 每天劑量200 mg（弱推薦，實證低）。
I. BLOOD PRODUCTS 血品
1.建議只有在Hb< 7.0 g / dL下輸 pRBC,除非心肌缺血，嚴重低血氧、或急性出血。(強推薦，實證高)
2.建議不要使用促紅血球生成素(erythropoietin)來治療敗血症有關的貧血（強推薦，實證中等）。
3.建議在沒有出血或計劃進行侵入性的處置下，不要使用新鮮冷凍血漿( fresh
frozen plasma)，來修正凝血值異常（弱推薦，實證非常低）
4.在沒有明顯出血的情況，血小板數低於為<10,000 / mm3（10×109 / L），建議預防性血小板輸注。如果有明顯的出血風險，血小板數小於20,000 / mm3（20×109 /
L），建議預防性血小板輸注。病人正在出血，手術或進行侵入性處置，建議將血小板數輸高於[≥50,000/ mm3（50×109 / L）(弱推薦，實證非常低)。
J.
IMMUNOGLOBULINS 免疫球蛋白
1. 不建議對敗血症或敗血症休克的病人使用免疫球蛋白( IV
immunoglobulins (弱推薦，實證低)
K. BLOOD PURIFICATION 血品純化
1. 對血品純化技術無任何建議。
L.
ANTICOAGULANTS 抗凝血劑
1. 不建議敗血症或敗血症休克的病人，使用抗凝血酶antithrombin(強推薦，實證中等)
2. 不建議敗血症或敗血症休克的病人，使用thrombomodulin 或 heparin。.
M. MECHANICAL VENTILATION 機器通氣治療
1. 建議敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之成人病人，將潮氣容積(tidal
volume)目標訂為體重預測值 6 mL/kg 。 (強推薦，實證中等)
2.建議敗血症引起的急性嚴重呼吸窘迫症(ARDS)之成人上使用高原期壓力(plateau
pressures)的上限值(30 cmH2O 而非更高的高原期壓力。(強推薦，實證中等)
3. 建議敗血症引起的中度致嚴重的急性呼吸窘迫症(ARDS)之成人病患使用高呼吸末正壓(positive
end expiratory pressure, PEEP)而非低呼吸末正壓。(弱推薦，實證中等).
4.建議敗血症引起的嚴重急性呼吸窘迫症((ARDS))之成人使用肺泡再擴張術 (recruitment maneuvers)。 (弱推薦，實證中等)
5. 建議敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)且Pao2/FIO2<150之成年病人，使用俯臥(prone)通氣而非仰臥(supine)通氣。(強推薦，實證中等)
6.建議避免敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之成人病患使用高頻振盪呼吸器(high-frequency oscillatory ventilation ,HFOV)。 (強推薦，實證中等)
7.對於敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之病人使用非侵入性呼吸器(noninvasive ventilation , NIV)，並無特別建議。
8.建議敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)且PaO2/FiO2<150 mm Hg之病人，使用神經肌肉阻斷劑
(neuromuscular
blocking agents ,NMBAs) 不超過48小時。 (弱推薦，實證中等)
9. 敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之病人若無足夠證據證明組織灌流不足，建議使用保守的輸液策略。 (強推薦，實證中等)
10.敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之病人若無支氣管痙攣，不建議使用β-2
agonists。 (強推薦，實證中等)
11.不建議敗血症引起的急性呼吸窘迫症(ARDS)之病人常規使用肺動脈導管 (強推薦，實證強)
12.
在敗血症引起的呼吸衰竭且無急性呼吸窘迫症(ARDS)之病人，建議使用低潮氣量而非高潮氣量。 (弱推薦，實證低)
13.
敗血症病人接受呼吸器治療，建議床頭抬高30-45度，以減少嗆入風險，預防呼吸器相關肺炎(VAP)。 (證據強，實證低)
14.
使用呼吸器的敗血症病人準備拔管前，建議給予自主呼吸訓練。 (強推薦，實證高)
15.
使用呼吸器的敗血症病人準備拔管前，建議使用拔管計畫表(weaning protocol)。 (強推薦，實證中等)
N. SEDATION AND ANALGESIA 鎮定與麻醉
1. 建議使用呼吸器的敗血症病人，連續性或間歇性的調整最低鎮靜劑量，達到臨床要求特定目標。 (BPS)
O. GLUCOSE CONTROL 血糖控制
1. 建議ICU應訂定計畫表來控制血糖。當連續兩次量測血糖>180mg/dL時，應開始使用胰島素。血糖的目標應控制在≤180mg/dL而非≤110mg/dL。 (強推薦，實證高)
2. 若病人使用胰島素輸注,建議血糖以及胰島素用量穩定前，每1-2小時監測血糖,穩定後,每4小時監測一次。 (BPS)
3. 若是使用毛細血管採血的方式測量血糖值，須小心判讀，因其可能和動脈血或血漿的血糖值不一致。
(BPS)
4. 若病人有動脈導管，建議使用動脈血來監測血糖而非毛細血管採血。 (弱推薦，實證低)
P. RENAL REPLACEMENT THERAPY 腎臟替代療法
1. 建議使用連續性腎臟替代療法或間歇性腎臟替代療法來治療敗血症病人的急性腎臟損傷。 (弱推薦，實證中等)
2. 在血液動力不穩定的敗血症病人，建議使用連續性腎臟替代療法維持體液平衡。 (弱推薦，實證非常低)
3. 若敗血症病人合併急性腎臟損傷僅有血中肌肝酸上升或寡尿，且無其他血液透析適應症，不建議使用腎臟替代療法。 (弱推薦，實證非常低)
Q. BICARBONATE THERAPY 重碳酸鈉
1. 若病人因灌流不足引起的乳酸性酸(lactic
academia)中毒，且pH ≥ 7.15，不建議為了改善血液動力學或減少升壓劑的使用而給予重碳酸鈉(sodium bicarbonate)。
R. VENOUS THROMBOEMBOLISMPROPHYLAXIS 靜脈栓塞預防
1. 若病人無相關禁忌症，建議使用傳統肝素(heparin)或低分子量肝素(LMWH)預防靜脈血栓。(強推薦，實證中等)
2. 若病人對低分子量肝素(LMWH)無相關禁忌症，建議使用低分子量肝素而非傳統肝素來預防靜脈血栓。 (證據強，實證中等)
3. 在情況允許下，建議併用藥物及機械性的方法來預防靜脈血栓。 (弱推薦，實證低)
4. 若病人有相關禁忌症而無法使用藥物預防靜脈血栓，建議使用機械性的方法來預防靜脈血栓。 (弱推薦，實證低)
S. STRESS ULCER PROPHYLAXIS 壓力性潰瘍預防
1. 敗血症或敗血症休克病人有胃腸道出血危險因子 (如凝血異常、呼吸器使用大於48小時、已罹患肝臟疾病、需要洗腎、及高organ failure score)，給予壓力性潰瘍預防。(強推薦，實證低) .
2. 當有壓力性潰瘍治療適應症時，建議使用 proton pump inhibitors 或H2
blocker (弱推薦，實證低)
3.對沒有胃腸道危險因子的病人，不建議進行壓力性潰瘍預防。(BPS).
T. NUTRITION 營養
1. 若敗血症或敗血性休克的重症病人可使用腸道營養，不建議早期單獨使用靜脈營養或靜脈營養合併腸道營養(寧可盡早開始使用腸道營養)。 (強推薦，實證中等)
2. 若敗血症或敗血性休克的重症病人無法早期使用腸道營養，不建議在前七天內單獨使用靜脈營養或靜脈營養合併腸道營養(可以使用葡萄糖靜脈注射或可忍受程度的進階腸道營養)。 (強推薦，實證中等)
3. 若敗血症或敗血性休克的重症病人可使用腸道營養，建議盡早開始使用腸道營養，而非完全禁食或只提供葡萄糖靜脈注射。 (弱推薦，實證低)
4. 敗血症或敗血性休克的重症病人，建議早期使用低熱量（trophic/hypocaloric）或全熱量腸道營養。若低熱量腸道營養為起始策略，灌食量應隨病人的耐受能力而做增加。 (弱推薦，實證中等)
5. 不建議在血症或敗血性休克的重症病人使用omega-3脂肪酸作為免疫補充品。 (強推薦，實證低)
6. 不建議在敗血症或敗血性休克的重症病人常規監測胃殘餘量。 (建議低，實證低)。然而若病人灌食耐受性不佳或有高嗆入風險，建議可以監測胃殘餘量。 (建議低。實證非常低)
7. 若敗血症或敗血性休克的重症病人灌食耐受性不佳，建議使用促進腸胃道蠕動藥物。 (弱推薦，實證低)
8. 若敗血症或敗血性休克的重症病人灌食耐受性不佳或有高嗆入風險，建議放置幽門後灌食管(post-pyloric feeding tube)。 (弱推薦，實證低)
9. 不建議使用硒(selenium)靜脈注射治療敗血症或敗血性休克。 (強推薦，實證中等)
10.
不建議使用精氨酸(arginine)治療敗血症或敗血性休克。 (弱推薦，實證低)
11.
不建議使用麩醯胺酸(glutamine)治療敗血症或敗血性休克。 (強推薦，實證中等)
12.
在敗血症或敗血性休克時使用左旋肉鹼(carnitine)，無任何建議。
U. SETTING GOALS OF CARE 設定照護目標
1. 建議應和病人及家屬共同討論照護目標及預後。
(BPS)
2. 如果情況適合,建議運用緩和照顧的原則，將照護目標整合於治療與臨終照護計畫中。(強推薦，實證中等)
3. 建議照護目標越早決定越好，勿晚於進入加護病房72小時內。 (弱推薦，實證低)
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.
doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.
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