成人臨床電解質補充指引 作者:和信治癌醫院臨床藥師:方麗華

臨床上，電解質的補充是最常處理的臨床問題。對一位新上手的醫師、臨床護理師、藥師，要一個標準化的protocol ，可節省時間，增加工作效力。記住它不適用腎功能不佳與小孩。

 低血鉀

                            

適應症

1.    血中肌酸酐小於2mg/dL

2.    病人體重大於50公斤

注意事項

1.    請依臨床狀況調整劑量

2.    若不符合上述條件，請照會臨床醫師

建議：

1.    補充鉀離子前，請先測血中磷離子濃度來決定適當的鉀離子補充方式

2.    大約每補充10meq KCL血鉀上升約0.1meq/L

3.    若消化許可，可考慮從腸胃道給藥(如口服或管灌)。

血鉀濃度	建議劑量	建議追蹤時間
3.3-3.9meq/L	40meq KCl 靜脈或口服	給藥結束後
3.0-3.2meq/L	60meq KCl 靜脈或口服	給藥結束後和隔天早上
2.6-2.9meq/L	80meq KCl 靜脈	給藥結束後
<2.6meq/L	100meq KCl 靜脈	給藥結束後

建議流速

1.    中央靜脈給予輸注速率為20 meq/hr (max = 40 meq/hr)

2.    周邊靜脈輸注速率為10 meq/hr；最大濃度 40 meq/L

3.    KCl的口服液須稀釋後才可以使用。至少須稀釋於150mL的冷開水、果汁或其他飲料中，混合完成後須慢慢喝，在5-10鐘內喝完即可。

4.    靜脈補充液宜使用不含葡萄糖輸液如0.9%N/S or 0.45 N/S

簡易計算方式

(目標血鉀 — 真實血鉀濃度) x100/serum Cr = 所需K meq

 

 低血鎂

適應症

1.    血中肌酸酐小於2mg/dL

2.    病人體重大於50公斤

注意事項

1.    請依臨床狀況調整劑量

2.    若不符合上述條件，請照會臨床醫師

建議：

靜脈每注射2gm，血鎂預期會上升0.5mg/dL

血鎂濃度	建議劑量	建議追蹤時間
1.6-1.9 mg/dL	2 gm (1amp)靜脈給予>2小時 或 口服MgO 250mg BID	隔天早上
1.0-1.5mg/dL	4 gm (2amp)靜脈給予>3小時	隔天早上
<1.0mg/dL	6 gm (3amp)靜脈給予>4小時	給藥結束後12小時

建議

靜脈補充

1.    鎂的補充需當下當次給予

2.    10%, 20mL/amp (=2g/amp) (Mg: 0.81mEq/mL, 16.2mEq/amp) in  D5W or NS /50mL

3.    輸注速率1-2gm/hr

口服補充：

1.    用於病人血鎂濃度大於1.5 mg/dL，沒有低血鎂引起的症狀

2.    MgO中含Mg 150mg (12.4mEq)。須注意給藥後可能出現腹瀉

低血磷

 

適應症

1.    血中肌酸酐小於2mg/dL

2.    病人體重大於50公斤

注意事項

1.    請依臨床狀況調整劑量

2.    若不符合上述條件，請照會臨床醫師

建議：

1.    請依照血中磷離子決定選用口服或針劑。

2.    針劑中含有鉀離子，若血鉀≧4 meq/L請選用口服的Fleet Phospho-Soda。
3.    靜脈補充時須稀釋在”至少”300mL NS或D5W中，輸注時間至少需4-6小時

4.    預期每補充PO₄ 40mmole，血磷會上升1.2mg/dL

不同劑型的離子含量

Product	Phosphate	Potassium	Sodium
K3PO4 (per mL)	3 mmole	4.4 meq
Phosphate Oral Solution” 85%, 200 mL/bt	( 30.02 mg/mL, 約 1 mmol/mL)		1 meq/ml

血磷濃度	建議補充方式	建議追蹤時間	鉀含量	建議輸注時間
2-2.5 mg/dL	K3PO4 7mL 或	隔天早上	約30 meq	4小時
	口服Phosphate oral solution 10ml bid	隔天早上	0 meq
1.6-1.9 mg/dL	K3PO4 10mL	隔天早上	約40meq	5小時
	口服Phosphate oral solution 7ml tid	隔天早上	0 meq
<1.6 mg/dL	K3PO4 14mL 或	給藥結束後6小時	約60meq	6小時
	口服Phosphate oral solution 10ml tid	給藥結束後6小時	0

 

低血鈣

 

適應症

1.    血中肌酸酐小於2mg/Dl

2.    病人體重大於50公斤

注意事項

1.    請依臨床狀況調整劑量

2.    若不符合上述條件，請照會臨床醫師

建議：

1.    Ca每給予1gm，預計血鈣會上升1.2mg/dL

2.    Vitacal Injection” 2%, 20mL/amp (CaCl₂/20ml 含有element 108.8mg; Ca: 0.272mEq/mL)

血鈣的補充
Ionized calcium	建議補充方式	建議追蹤時間
3.5-3.9 mg/dL	2 amp CaCl2	隔天早上
3.0-3.4 mg/dL	3 amp CaCl2	給藥結束後4小時
2.5-2.9 mg/dL	4 amp CaCl2	給藥結束後4小時
<2.5 mg/dL	5 amp CaCl2	給藥結束後4小時
輸注速率 2amps/ per hour

Version : 2016

Reference:

1.       Rosen GH, Boullata JI, O’Rangers EA, et al. Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia. Crit Care Med 1995;23:1204-1210.

2.       McLean RM. Magnesium and its therapeutic uses: a review. Am J Med 1994; 96: 63-76

3.       Bear RA and Neil GA. A clinical approach to common electrolyte problems: 2. potassium imbalances. Can Med Assoc J 1983;129:28-31.

4.       Lexi-Comp, Inc. (Lexi-Drugs® ). Lexi-Comp, Inc.; July , 2016.