2020年9月2日

臨床藥師的天龍18部 作者 lihua Fang

    疾病的藥物治療能否成功,首要條件是醫師是否對症下對了藥,過來藥師是否教病人吃對了藥。

   臨床藥師的專職。其工作內容是處理臨床藥物的相關問題,如癌症藥物特性多屬於金庸小說下的七傷拳,特性是先傷己如噁心嘔吐、掉髮、腹瀉、降血球。即便在2000年後如雨後春筍般的標靶藥物時代也有著類似的特性,只是傷及的器官不同而已;過來才傷敵,就是殺死癌細胞。若內功(身體)不夠雄厚充沛,萬不可練(給藥),否則催肝損肺傷心廢腎,不可自制(需要住院療傷)


  醫學教育家威廉‧奧斯陸(Willian Osler )說「醫學是沒有把握的科學,也是尋求可能的藝術。」藥學也是沒有保握的應用科學,卻有著偵探小說的藝術氣質。臨床藥師要有如偵探般地了解且紀錄每個藥物的特性,有能力將這些藥物分門別類且對其黑暗史能找出因應對策,將其傷己的特性降至最低,同時提升臨床療效的能力。當不幸藥物慘案發生時,能抽絲剝繭找出兇手;能兼具預防與處理藥物有關慘案。

   歷史上的福爾摩斯雖自稱是一名「諮詢偵探」,也就是說當其他私人或官方偵探遇到困難時常常向他求救,但他也不會只在辦公室解題。首先他會去案發現場,再通過觀察與演繹法和司法科學來解決問題。臨床藥師的訓練也很類似。臨床藥師在醫療中是其中最具燒腦有趣的臨床工作之一。如何抓出哪個藥物的副作用,也需要有臨床藥師養成的天龍18部:

 

01. 臨床習藥沒有讀書,就像沒有航海圖的航行;但是沒有病人,就等同沒有出海的航行。所以要儘量接受臨床挑戰,多讀多看病人就多會;笨沒關係。


02.
藉助他人的專業,看偉大的臨床醫師或福爾摩斯怎麼問診辦案,模仿是最好的學習。相信詳細取得的病史,所以任何事都要問清楚。

03
銀行搶匪定律。有錢的地方,才會有搶案;有藥的地方,才會有藥害。
瞭解藥物如何進出身體,科學上稱為藥物動力學;了解藥物在身體的作用,科學上稱為藥效學。藥物在身體行經的軌跡與造成器官的影響,是學會思辯與反省的好機會。

04.
練好基本功夫。想成為有智慧的臨床藥師嗎?先把基本的藥理舞步練好。這些舞步有一種藥物的獨舞、兩種藥的雙人舞、一堆藥物一起跳的土風舞,步伐要踩好練好,氣質要優雅,免得混亂成一片,發生踩踏的不幸藥物交互事件。


05.
症狀發生的時間和時序是否相關。這是學會推理的第一步。

06.
問家屬、主責護士和其他相關人員藥物問題。四處打聽,真相常會在八卦裡。

07.
特異體質族群是麻煩人。萬一對藥物引起發生過敏休克,會要人命。

08.
常見的藥物副作用。70%的個案,要猜慣犯,就可穩拿70分。

9.
千萬不可錯失診斷的時間。不要讓兇手在案發現場逃跑。皮膚疹子要馬上看,否則給了類固醇後,藥害犯罪現場就被破壞殆盡。

10.
舊的診斷是真的嗎?過去的事實,不一定是真相。病人過去對藥物的過敏史,很多是臆測來的,不是真的。

11. 有疑問,就再看一次病人。再檢視,永遠不會錯。如病人發生帶狀疱疹時,一開始出現紅疹時,你可能懷疑藥物。當你再看一次時,就會真相大白,兇手是病毒。

12.避免無止盡的錯誤迴圈。別轉轉轉,又不是跳土耳其蘇非舞。如你一直認為是藥害,事實上是病人本身疾病所引起的。如造成肝炎的原因可以是藥物、酒精、病毒、癌症轉移所引起的,如果一直執意在藥物上,就會成為一個錯誤迴圈。


13.
過程正確比結果正確重要。但過程不正確,結果也可能正確。如紅疹是蚊蟲咬傷引起,但被認為是藥物。其實不管停不停藥,疹子最後也都會消失。

14.
時間也是診斷的工具之一。不會或看不懂,等久了,答案也會出來。這時你要寫在你的日記裡,紀錄你學會了一個寶貴功課。

15.
不知道哪裡錯了,先想哪裡「沒有錯」。想沒錯在哪?你不可能完美,一定會找出錯在哪? 知識是以自己所知甚多而驕傲;智慧是以自己所知有限而謙卑。

16.
無為最難。發呆也是一招。有時候有些問題真的無解。就像男女分手,問不到真相,也無解。癌症病人吃中藥時,有時病人怕醫師不諒解,會一路否定到底,問不到真相是正常。

17.
診斷是一個動態的過程,不要太早定論。螳螂捕蟬,黃雀在後,很難講。許多藥物案情有懸念,於是後面就有了意想不到的轉折。

18.當案情已複雜到你的大腦中邏輯無法運作,找一位比你聰明,腦筋比你清楚的臨床藥師幫忙。

   擒兇找藥物有關副作用只是許多臨床工作的一項。其中的辦案除了邏輯推演與經驗外,也需要許多尖端的工具。如抽血才能證實肝壞、腎損、血球低下。有些藥物的副作用是在身體的濃度太高所致,所以測血中濃度很重要。為了釐清不是藥物所致,我們還需要影像學來分析問題所在。最後護理師、醫師、大家一起討論後,才會做出對病人最適合的決定。

     

2020年7月14日

EULAR乾燥綜合症疾病活動度指數(ESSDAI)

EULAR乾燥綜合症疾病活動度指數(ESSDAI)評估該表

                                                                                                                                                                                        翻譯者 : 方麗華臨床藥師

 

Domain

部位

Exclusion(s) and notes

排除與註解

Activity level

疾病活動水平

Description

描述

Constitutional

整體

 (排除感染引起發燒與非自主性的體重減輕)

No = 0

無以下症狀

Low = 3

輕度或間歇性發燒(37.538.5°C/盜汗和/或非自願性體重減輕體重的510

中度Moderate = 6

發燒(> 38.5°C/盜汗和/或非自願性體重減輕> 10

Lymphadenopathy and lymphoma

排除感染

No = 0

無以下症狀

Low = 4

在任何淋巴結區域淋巴結腫大1 cm或腹股溝區域2 cm

Moderate = 8

在任何淋巴結區域淋巴結腫大2cm或在腹股溝區域3cm,和/或脾腫大(臨床可觸摸或可通過影像學評估)

High = 12

有前惡性B細胞增生性疾病

Glandular

腺體

排除結石或感染

No = 0

無以下症狀

Low = 2

腮腺腫大(3cm)或下頜下腺2cm)或淚腺腫脹(1cm)的小腺腫脹

Moderate = 4

腮腺腫大(> 3 cm)或下頜下腺> 2 cm)或淚腺腫脹(> 1 cm)的大腺腫脹

Articular

關節

排除骨關節炎

No = 0

目前無活躍的關節問題

Low = 2

手,腕,踝和腳關節痛伴有早晨僵硬(> 30分鐘)

Moderate = 4

15關節(共28總數)滑膜炎

High = 6

≥6關節 (28總數)滑膜炎

Cutaneous

皮膚

即使皮膚有損傷,但功能持續穩定,可評為無活動

No = 0

目前沒有活動性皮膚損傷

Low = 3

多形性紅斑Erythema multiforme

Moderate = 6

局限性的皮膚血管炎,包括蕁麻疹性血管炎或僅限於腳和腳踝的紫斑,或亞急性皮膚狼瘡

High = 9

瀰漫性皮膚血管炎,包括蕁麻疹性血管炎或瀰漫性紫斑,或與血管炎相關的潰瘍

Pulmonary

即使肺有損傷,但功能持續穩定或呼吸疾病與本疾病無關(如抽菸),可評為無活動。

No = 0

目前沒有活動性肺損傷

Low = 5

支氣管損傷引起的持續性咳嗽,影像學上無異常

無呼吸困難且肺功能檢查正常,但放射診斷或電腦斷層有間質性肺炎診斷。

Moderate = 10

中度活動性肺部損傷,例如電腦斷層顯示間質性肺炎伴隨運動時呼吸急促(NYHA II)或肺功能異常檢查僅限於DLCO <70%和≥40%或FVC <80%和≥60

High = 15

高活動性肺部損傷,例如高解析度電腦斷層顯示的間質性肺炎伴隨休息時呼吸急促(NYHA IIIIV)或肺功能檢查異常:DLCO <40%或FVC <60

Renal

腎臟

即使腎損傷,但功能長期穩定或與疾病無關的腎臟損傷。 如果進行了病理切片,請首先根據組織學特徵進行評分。

No = 0

當前沒有活動性腎臟損傷,蛋白尿<0.5 g /天,無血尿,無白血球增多症,無酸中毒,或因損害造成長期穩定的蛋白尿。

Low = 5

輕度活動性腎臟損傷的證據,僅限於腎小管酸中毒,無腎衰竭或腎小球受損伴隨蛋白尿(0.51 g /天),無血尿或腎衰竭(GFR≥60 mL /min

Moderate = 10

中等活動性的腎臟損傷,例如腎功能衰竭的腎小管酸中毒(GFR <60 mL /分鐘)或腎絲球受損伴隨蛋白尿介於11.5 g /天之間,無血尿或腎衰竭(GFR≥60mL /分鐘)或組織學證實外膜性腎絲球腎炎或嚴重的間質淋巴浸潤

High = 15

高度活動性的腎臟損傷,例如腎絲球損傷,蛋白尿> 1.5 g /天或血尿或腎衰竭(GFR <60 mL /分鐘),或組織學證實顯示增生性腎絲球腎炎或冷球蛋白血症相關的腎臟損傷。

Muscular

肌肉

排除類固醇造成的無力

No = 0

目前沒有肌肉的問題

Low = 6

肌電圖,磁振造影異常或病理切片顯示輕度活動性肌炎,無肌無力和肌酸激酶介於(CK≥ULN≤2xULN

Moderate = 12

肌電圖,磁振造影異常或病理切片顯示中度活動性肌炎,有肌無力(肌力≥4)和肌酸激酶介於(CK≥2xULN≤4xULN

High = 18

肌電圖,磁振造影異常或病理切片顯示高度活動性肌炎,有肌無力(肌力≤3/5)或肌酸激酶 (>4x ULN)

PNS

週邊神經病變

功能長期穩定或與疾病無關的週邊神經病變評為無活動

No = 0

目前沒有活動性的週邊神經病變

 

Low = 5

輕度活動性週邊神經病變損傷,神經傳導檢查(NCS)為單純的感覺軸突性多發性神經病變或第5對的三叉神經痛證實為小纖維神經病變。

Moderate = 10

神經傳導檢查為中度程度活動性的週邊神經病變,例如最大運動功能障礙低於3級以下的軸突感覺運動神經病變,末梢神經病變源自血管炎存在冷凝球蛋白性血管炎的單純感覺神經病變、僅限於輕度/中度共濟失調症狀的神經節病變,具有輕度功能性的炎性脫髓鞘多發性神經病變(最大運動障礙4級為輕度共濟失調)

周邊起源的顱神經受損(第五對的三叉神經病變除外)

High = 15

神經傳導檢查為高度程度活動性的週邊神經病變,例如最大運動功能障礙為3級以下的軸突感覺運動神經病變,周圍神經損傷來自血管炎(多發性單神經炎等)引起的,神經節病引起的嚴重共濟失調,炎性脫髓鞘性多發性神經病(CIDP)伴有嚴重的功能障礙(運動缺陷低於3級或嚴重的共濟失調)

CNS

中樞神經

功能長期穩定或與疾病無關的中樞神經病變評為無活動

No = 0

目前沒有活動性的中樞神經病變

 

Moderate = 10

中度活動的中樞神經系統,例如中樞顱神經受損、視神經炎或多發性硬化症樣的症狀,其症狀僅限於純感覺神經障礙或已確認的認知障礙

High = 15

高度活動性的中樞神經系統,腦血管炎表現有腦血管中風或短暫性腦缺血發作、癲癇發作、橫貫性脊髓炎,淋巴細胞性腦膜炎,類似多發性硬化症狀,伴隨有運動障礙

Hematologic

血液系統變化

對於貧血,中性粒細胞減少症和血小板減少症,僅必須考慮自身免疫性細胞減少症

排除維生素或鐵缺乏症,所引起的血細胞減少

No = 0

無自體免疫細胞減少症

Low = 2

具有中性顆粒細胞減少症(ANC> 1000<1500 / mm3)和/或貧血(血紅素> 10<12 g / dL)和/或血小板減少症(血小板> 100,000<150,000 / mm3)的自體免疫性血細胞減少症

淋巴細胞減少症(淋巴細胞> 500<1000 /

Moderate = 4

自體免疫性血細胞減少症,中性顆粒細胞減少症(ANC> 500<1000 / mm3)和/或貧血血紅素≥8 and ≤10 g / dL/或血小板減少症(血小板 ≥50,000 and ≤100,000/mm3

淋巴細胞減少症(淋巴細胞≤500/mm3

High = 6

自體免疫性血細胞減少症。中性顆粒細胞減少症(ANC <500/mm3)或(血紅素<8g / dL)或血小板減少症(血小板≤50,000/mm3 

Biologic

血清學變化

 

No = 0

無血清學變化

Low = 1

克隆成分和/或低補體血症(低C4C3CH50)和/或高球蛋白血症或高IgG (16-20 g / L)

Moderate = 2

存在冷凝球蛋白血症和/或高球蛋白血症或IgG> 20 g / L,和/或新近發生的低球蛋白血症或IgG水平最近下降(<5 g / L

The ESSDAI 分數從0 to 123. 中度和高度活動的閾值分別為513。降低3分被認為是最小的臨床重要改善。 治療目標是將分數降低到低於5

Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren's syndrome disease activity index (ESSDAI): A user guide. RMD Open 2015; 1e000022.