2020年9月2日

臨床藥師的天龍18部 作者 lihua Fang

    疾病的藥物治療能否成功,首要條件是醫師是否對症下對了藥,過來藥師是否教病人吃對了藥。

   臨床藥師的專職。其工作內容是處理臨床藥物的相關問題,如癌症藥物特性多屬於金庸小說下的七傷拳,特性是先傷己如噁心嘔吐、掉髮、腹瀉、降血球。即便在2000年後如雨後春筍般的標靶藥物時代也有著類似的特性,只是傷及的器官不同而已;過來才傷敵,就是殺死癌細胞。若內功(身體)不夠雄厚充沛,萬不可練(給藥),否則催肝損肺傷心廢腎,不可自制(需要住院療傷)


  醫學教育家威廉‧奧斯陸(Willian Osler )說「醫學是沒有把握的科學,也是尋求可能的藝術。」藥學也是沒有保握的應用科學,卻有著偵探小說的藝術氣質。臨床藥師要有如偵探般地了解且紀錄每個藥物的特性,有能力將這些藥物分門別類且對其黑暗史能找出因應對策,將其傷己的特性降至最低,同時提升臨床療效的能力。當不幸藥物慘案發生時,能抽絲剝繭找出兇手;能兼具預防與處理藥物有關慘案。

   歷史上的福爾摩斯雖自稱是一名「諮詢偵探」,也就是說當其他私人或官方偵探遇到困難時常常向他求救,但他也不會只在辦公室解題。首先他會去案發現場,再通過觀察與演繹法和司法科學來解決問題。臨床藥師的訓練也很類似。臨床藥師在醫療中是其中最具燒腦有趣的臨床工作之一。如何抓出哪個藥物的副作用,也需要有臨床藥師養成的天龍18部:

 

01. 臨床習藥沒有讀書,就像沒有航海圖的航行;但是沒有病人,就等同沒有出海的航行。所以要儘量接受臨床挑戰,多讀多看病人就多會;笨沒關係。


02.
藉助他人的專業,看偉大的臨床醫師或福爾摩斯怎麼問診辦案,模仿是最好的學習。相信詳細取得的病史,所以任何事都要問清楚。

03
銀行搶匪定律。有錢的地方,才會有搶案;有藥的地方,才會有藥害。
瞭解藥物如何進出身體,科學上稱為藥物動力學;了解藥物在身體的作用,科學上稱為藥效學。藥物在身體行經的軌跡與造成器官的影響,是學會思辯與反省的好機會。

04.
練好基本功夫。想成為有智慧的臨床藥師嗎?先把基本的藥理舞步練好。這些舞步有一種藥物的獨舞、兩種藥的雙人舞、一堆藥物一起跳的土風舞,步伐要踩好練好,氣質要優雅,免得混亂成一片,發生踩踏的不幸藥物交互事件。


05.
症狀發生的時間和時序是否相關。這是學會推理的第一步。

06.
問家屬、主責護士和其他相關人員藥物問題。四處打聽,真相常會在八卦裡。

07.
特異體質族群是麻煩人。萬一對藥物引起發生過敏休克,會要人命。

08.
常見的藥物副作用。70%的個案,要猜慣犯,就可穩拿70分。

9.
千萬不可錯失診斷的時間。不要讓兇手在案發現場逃跑。皮膚疹子要馬上看,否則給了類固醇後,藥害犯罪現場就被破壞殆盡。

10.
舊的診斷是真的嗎?過去的事實,不一定是真相。病人過去對藥物的過敏史,很多是臆測來的,不是真的。

11. 有疑問,就再看一次病人。再檢視,永遠不會錯。如病人發生帶狀疱疹時,一開始出現紅疹時,你可能懷疑藥物。當你再看一次時,就會真相大白,兇手是病毒。

12.避免無止盡的錯誤迴圈。別轉轉轉,又不是跳土耳其蘇非舞。如你一直認為是藥害,事實上是病人本身疾病所引起的。如造成肝炎的原因可以是藥物、酒精、病毒、癌症轉移所引起的,如果一直執意在藥物上,就會成為一個錯誤迴圈。


13.
過程正確比結果正確重要。但過程不正確,結果也可能正確。如紅疹是蚊蟲咬傷引起,但被認為是藥物。其實不管停不停藥,疹子最後也都會消失。

14.
時間也是診斷的工具之一。不會或看不懂,等久了,答案也會出來。這時你要寫在你的日記裡,紀錄你學會了一個寶貴功課。

15.
不知道哪裡錯了,先想哪裡「沒有錯」。想沒錯在哪?你不可能完美,一定會找出錯在哪? 知識是以自己所知甚多而驕傲;智慧是以自己所知有限而謙卑。

16.
無為最難。發呆也是一招。有時候有些問題真的無解。就像男女分手,問不到真相,也無解。癌症病人吃中藥時,有時病人怕醫師不諒解,會一路否定到底,問不到真相是正常。

17.
診斷是一個動態的過程,不要太早定論。螳螂捕蟬,黃雀在後,很難講。許多藥物案情有懸念,於是後面就有了意想不到的轉折。

18.當案情已複雜到你的大腦中邏輯無法運作,找一位比你聰明,腦筋比你清楚的臨床藥師幫忙。

   擒兇找藥物有關副作用只是許多臨床工作的一項。其中的辦案除了邏輯推演與經驗外,也需要許多尖端的工具。如抽血才能證實肝壞、腎損、血球低下。有些藥物的副作用是在身體的濃度太高所致,所以測血中濃度很重要。為了釐清不是藥物所致,我們還需要影像學來分析問題所在。最後護理師、醫師、大家一起討論後,才會做出對病人最適合的決定。