EGFR-TKI 引起皮膚毒性的處理
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Acneiform rash (papulopustular
rash)
痤瘡皮疹
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¨ 1 級︰ 丘疹和膿皰覆蓋 < 10%的體表面積 (BSA) 和無症狀的瘙癢或壓痛。
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¨ 續用 EGFR-TKI 依目前劑量
¨ 局部 steroids or calcineurin inhibitors 或交替局部 antibiotics b.i.d.
¨ 避免含酒精的藥膏
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¨ 2 級︰ 丘疹和膿皰覆蓋 10%-30%的體表面積 (BSA)和有或無症狀的瘙癢或壓痛;影響社會心理層面的和日常生活活動受限 ( ADL) 。
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¨ 續用 EGFR-TKI 維持目前劑量
¨ 口服 抗生素 4-6 wks
¨ 局部 steroids or calcineurin inhibitors 或交替局部 antibiotics b.i.d.
¨ 局部 antibiotics 如果有膿皰
¨ 瘙癢可給Antihistamines
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¨ 3 級︰ 丘疹/膿皰覆蓋 > 30%的體表面積 (BSA)和有或無症狀的瘙癢或壓痛;自理日常生活能力受限和口服抗生素用於局部重覆感染。
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¨ 停用 EGFR-TKI 和 再使用時減量或延長給藥間隔，當皮膚副作用已改善至2級。將病人轉至能處理藥物引起皮膚副作用專家。
¨ 投與口服抗生素 6 wks
如果懷疑感染 (黃色硬皮、 膿性分泌物或皮膚/鼻孔疼痛）:
→ 換至口服/靜脈廣效抗生素/ Gram-negative cover antibiotics
→ 考慮皮膚擦拭進行細菌培養
¨ prednisolone 0.5 mg/kg/d for 1 wk
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¨ 4 級︰丘疹和膿皰覆蓋不管占多少體表面積 (BSA)，有或無症狀的瘙癢或壓痛;有廣泛的重覆感染，需伴隨有靜脈抗生素，危及生命。
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¨ 停用 EGFR-TKI 同時給 intravenous antibiotics
¨ 將口服抗生素換成廣效抗生素/ Gram-negative cover
¨考慮皮膚擦拭進行細菌培養
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Xeroderma (also known as
xerosis or dry skin)
皮膚乾燥
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¨ 1 級︰ 乾燥，粗糙，或有鱗屑的皮膚 < 10% 體表面積，無紅斑或皮膚瘙癢。
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o 續用 EGFR-TKI 維持目前劑量
o 臉/身體擦保濕乳液或乳霜一天兩次或多次
o 擦保濕乳霜或凡士林或 urea cream (10%) 至全身一天兩次或多次依需要
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¨ 2級: 乾燥，粗糙，或有鱗屑的皮膚佔10-30% 體表面積， 有紅斑或皮膚瘙癢; 工具性日常生活活動受限.
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o 續用 EGFR-TKI 維持原劑量
o 臉/身體擦保濕乳液或乳霜一天兩次或多次
o 擦保濕乳霜或凡士林或 urea cream (10%) 至全身一天兩次或多次依需要
o 如果皮膚有濕疹出現，可考慮局部類固醇治療
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¨3級: 乾燥，粗糙，或有鱗屑的皮膚佔 >30% 體表面積， 有皮膚瘙癢; 自理日常生活活動受限。
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o 中斷EGFR-TKI 治療。 等病人皮膚乾燥等級恢復至2級以下，再開始使用時EGFR-TKI，可再使用原劑量，或減量或延長給藥間隔
o 臉/身體擦保濕乳液或乳霜一天兩次或多次
o 擦保濕乳霜或凡士林或 urea cream (10%) 至全身一天兩次或多次依需要
o 如果皮膚有濕疹出現，可考慮局部類固醇一天兩次
o 如果皮膚瘙癢，可考慮給 Antihistamines。
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頭髮改變Hair changes
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無特別的分級系統
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¨ 如果頭髮的變化伴隨有膿皰出現，就以痤瘡皮疹方式治療.
¨ 無疤痕性禿髮，可用局部 minoxidil 2% or 5% solution
¨ 疤痕性禿髮通常源自延長的嚴重發炎的續發事件，可用高強度的局部 corticosteroid solution 或抗生素
¨ 捲曲或厚厚的睫毛可能導致結膜炎或眼睛的刺激，這可能需要眼科醫生諮詢
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Pruritus
皮膚搔癢
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¨ 1級︰ 輕度或局部發癢;需局部治療。
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o 續用 EGFR-TKI 維持原劑量.
o 局部止癢藥
o 敷冰塊或擦乳液
o 給口服antihistamines
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¨2級: 強烈或大範圍發癢;間歇性;抓癢會引起皮膚的變化 （例如 : 水腫、丘疹性荨麻疹、 表皮脫落、 苔蘚化、 滲液/結痂）；工具性日常生活活動受限；需給口服藥止癢
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¨ Grade 3: 強烈或大範圍發癢;持續性; 自理日常生活活動受限或睡眠受限;需給口服 corticosteroids 或 immunosuppressants
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o 中斷EGFR-TKI 治療。 副作用恢復至2級以下，再開始使用時EGFR-TKI，可再使用原劑量，或減量或延長給藥間隔
o 臉/身體擦保濕乳液或乳霜一天兩次或多次
o 擦保濕乳霜或凡士林或 urea cream (10%) 至全身一天兩次或多次依需要
o 使用局部止癢劑 ( CB strong ointment 需要時用, 或 pramoxine 1%或 doxepin 5% cream q.i.d.)
o 敷冰塊或擦乳液
o 給口服 antihistamines, g-aminobutyric acid agonists (gabapentin or pregabalin), aprepitant or doxepin
o 如失眠，可給有鎮靜作用 antihistamines 。
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Paronychia
甲溝炎
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¨ 1 級︰甲溝床水腫或紅斑，角質層被破壞。
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o 續用 EGFR-TKI 維持劑量，不良反應可能很快升至2級。
o 局部必使用 ultrapotent steroids 或 antiseptics or antibiotics or topical anti-inflammatory agents 。
o 溫水浸泡會有幫助
o 轉至
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¨ 2級: 需局部處理; 口服 : 如 antibiotic, antifungal, or antiviral); 甲溝床水腫或紅斑且疼痛; 與分泌或指甲與指甲板分離有關; 工具性日常生活活動受限.
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o 續用 EGFR-TKI 維持原劑量
o 開始治療, 包括口服 doxycycline, minocycline, or cephalexin
o 局部必須使用 antibiotics and/or antiseptics
o 如長出肉芽組織，Apply silver nitrate 20% weekly or 冷凍治療 ( cryotherapy)或其他化學/電燒療法。
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¨ 3 級: 外科介入或使用針劑抗生素; 自理日常生活活動受限
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o 停止 EGFR-TKI 治療。副作用恢復至2級以下，再開始使用時EGFR-TKI，可再使用原劑量，或減量或延長給藥間隔。若沒改善，轉診至皮膚科。
o 拭膿，進行細菌培養，投以口服 cephalexin, doxycycline, or minocycline.
o 如有cellulitis ，給予靜脈注射抗生素
o 續用 topical antibiotics and/or antiseptics
o 如長出肉芽組織，Apply silver nitrate 20% weekly or 冷凍治療 ( cryotherapy)或其他化學/電燒療法。
o 考慮拔指甲
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Stomatitis and mucositis
粘膜炎
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¨ 1級: 口腔紅斑
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¨ 續用 EGFR-TKI 維持原劑量
¨ Apply 0.9% saline or sodium bicarbonate 漱口
¨用非酒精性或 antiseptic 漱口 (chlorhexidine or betadine mouthwash)
¨ Apply topical anesthetics, mucosal coating agents, and/or benzydamine HCI用於緩解疼痛
¨ 預防 fungal, viral, and/or bacterial 感染
¨ 用局部或全身性antimicrobials 治療感染
¨ 如無感染，如有需要，可用局部steroids
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¨ 2 級: 片狀潰瘍或假膜性seudomembranes.
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¨ 3 級: 融合性潰瘍或假膜性pseudomembranes 潰瘍;輕微外傷出血。
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¨ 停止 EGFR-TKI 治療。副作用恢復至2級以下(grade≤2)，再開始使用時EGFR-TKI，可再使用原劑量，或減量或延長給藥間隔。
¨ 局部使用 anesthetics, mucosal coating agents, and/or benzydamine HCI 用於緩解疼痛
¨ 用局部或全身性antimicrobials 治療感染，考慮專科醫師建議
¨ 明智使用 topical steroids
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¨ 4 級: 組織壞死; 明顯自發性出血; 危及生命
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¨ EGFR-TKI 馬上停用
¨ 轉至專科醫師評估 (考慮可能 Stevens Johnson syndrome)
¨ 馬上住院. 給予適當止痛與營養支持
¨ 完全康復後，經小心評估後，才能重新再給 EGFR-TKI
¨ 明智使用 topical steroids
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2nd part 可以選擇的藥物
Topical steroids
¨ hydrocortisone acetate 1% (吉舒乳膏 Hydrocortisone Cream
¨ hydrocortisone acetate 1% (皮質醇軟膏 Cort. S. Ointment
¨ betamethasone valerate 0.06% (臨得隆乳膏 Rinderon-V Cream
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Oral antibiotic
¨ minocycline 100 mg q.d. to b.i.d (伯力黴素 Borymycin Capsule)
¨ doxycycline 100 mg q.d. to b.i.d
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Antihistamines
¨ levocetirizine (驅異樂 Xyzal Tablet 5mg q.d)
¨ Fexofenadine (艾來 Allegra Tablet 60 mg b.i.d)
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Topical calcineurin inhibitors
¨ tacrolimus 0.1% ointment b.i.d. (普特皮軟膏 Protopic ointment
¨ pimecrolimus 1% cream b.i.d. (醫立妥乳膏 Elidel cream
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Topical antipruritics
¨ CB strong ointment q.i.d (強力施美
¨ pramoxine 1% q.i.d. (敏膚淨乳膏 hydroxine
¨ doxepin 5% cream q.i.d.
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Topical antibiotics
¨ clindamycin 1-2% (Taiwan gel only)
¨ metronidazole 1% (Taiwan gel only)
¨ tetracycline 1% (鹽酸四環素眼藥膏 Tetracycline HCl Oph Ointment
¨ fusidic acid 2% (膚即淨乳膏 Fucidin Cream
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Potent or ultrapotent topical steroids:
¨ fluocinonide 0.05% cream (妥膚淨親水軟膏 Topsym Cream
¨ desoximetasone 0.25% (拭皮爽軟膏 Esperson ointment
¨ betamethasone valerate 0.1 %
¨ clobetasol propionate 0.05 % ointment (戴摩膚軟膏 Dermovate Ointment
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作者:方麗華資深臨床藥師、陳曉藥師