2021年 處理敗血症與敗血症休克國際指引Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:

  Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021

                                                                整理譯者 :  和信治癌中心醫院臨床藥師 方麗華, 戴仕軒 

2021年版本，系統將實證品質分為高（▲）、中（△）、低（▽）、極低（▼）。

GRADE系統將推薦強度分為強推薦（淡綠）、弱推薦（淡橙底）、強反對（黃底）、弱反對（淡藍底）、無推薦（無色）。

Recommend在本文翻譯為推薦；Suggest則翻譯為建議。

Best practice statement（BPS最佳執行聲明，無色）：無法分級，在某些限制下的強烈建議。（Ungraded strong recommendations with strict criteria）  

2021年新建議★，修正建議☆

 定義

敗血症（Sepsis）: 身體對感染反應失調，造成致命的器官失能。

敗血性休克（Septic shock）:敗血症伴隨有高死亡危險的循環與細胞代謝失能。

 A. Screening for Patients with Sepsis and Septic Shock 篩檢敗血症及敗血性休克病人

建議內容	推薦強度/實證品質
1. 在醫院及醫療系統當中，推薦使用敗血症執行改善計畫（performance improvement programme for sepsis），包括對急重症、高危險病人進行敗血症篩檢△和標準操作程序進行治療▼。	☆（篩檢強推薦、實證中等；標準執行流程強推薦、實證極低）。 備註: 2016建議醫療系統建立執行改善計畫，2021建議使用執行改善計畫且加上標準執行流程。
2. 相較於SIRS、NEWS、MEWS，不推薦單獨使用qSOFA作為篩檢敗血症或敗血性休克的工具。△	★ （強反對、實證中等） →2021新建議
3. 懷疑有敗血症的成人，建議測量血中乳酸濃度。▼	（弱推薦、實證極低） 需考量其他造成乳酸濃度上升的原因。

 

B. Initial Resuscitation 起始復甦

建議內容	推薦強度/實證品質
4. 敗血症和敗血性休克是醫療緊急情況，推薦立即開始治療和及復甦。	（BPS）
5. 建議在敗血症引起低灌注的復甦時，在前3小時內至少要給予30 mL/kg的靜脈晶體溶液（crystalloid）。▽	☆（弱推薦，實證低） 2016為強推薦
6. 建議透過動態檢查來決定液體復甦，好於透過身體檢查或靜態的參數。▼	（弱推薦，實證極低） 評論：動態參數包括對被動抬腿或容液輸注的反應；使用心搏輸出量 （SV）、心搏量變異率（Stroke volume variation）、 脈壓變異率（Pulse pressure variation）、或心臟超音波（如果可取得）。
7. 有高乳酸病人，建議指引輸液灌注復甦以降低血中乳酸濃度。▽	（弱推薦，實證低） 評論：在起始復甦，應考慮臨床背景和乳酸升高的其他原因來解釋血清乳酸值。
8. 建議使用微血管充填時間做為輔助工具來指引輸液灌注復甦。 ▽	★（弱推薦，實證低） →2021新建議
輸注治療 Fluid Management
32. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦使用晶體溶液作為一線復甦液體。△	（強推薦，實證中等）
33. 有敗血症或敗血性休克的病人，建議使用平衡晶體溶液而非生理食鹽水作為復甦溶液。▽	（弱推薦，實證低）
34. 有敗血症或敗血性休克的病人，建議在使用大量晶體溶液時給予白蛋白。△	（弱推薦，實證中等）
35. 有敗血症或敗血性休克的病人，不推薦使用starches溶液作為復甦溶液。▲	（強反對，實證高）
36. 有敗血症或敗血性休克的病人，不建議使用明膠作為復甦溶液。△	☆（弱反對，實證中等） →實證等級由低提升至中等
溶液平衡 Fluid Balance
45. 有敗血症或敗血性休克的病人，在初始給予液體復甦之後，若仍有灌流不足的症狀，目前沒有足夠證據推薦在24小時之內使用限制或開放的策略進行液體補充。 （註釋）: 復甦液體應只用在有灌流不足的病人身上。	★（無推薦） 2021新建議

 

C. Mean Arterial Pressure 平均動脈壓

建議內容	推薦強度/實證品質
9. 有敗血性休克且正在使用升壓劑的成人，推薦初始平均動脈壓（MAP）目標為大於65 mmHg。△	（強推薦，實證中等）
升壓劑 Inotropes
37. 有敗血性休克的病人，推薦使用norepinephrine作為第一線升壓劑。當norepinephrine無法取得時，epinephrine▽或dopamine▲可作為其他選擇，當病人有心律不整時，應小心使用epinephrine及dopamine。	（強推薦，實證高（dopamine）、中等（vasopressin）、低（epinephrine、selepressin）、極低（angiotensin II））
38. 有敗血性休克且正在使用norepinephrine的病人，沒有達到適當的中心靜脈壓時，建議加上vasopressin而非上調norepinephrine的劑量。△	（弱推薦，實證中等）
39. 有敗血性休克且已經使用norepinephrine、vasopressin的病人，沒有達到適當的中心靜脈壓時，建議加上epinephrine。▽	（弱推薦，實證低）
40. 有敗血性休克的病人不建議使用terlipressin。▽	（弱反對，實證低）
41. 有敗血性休克且心臟功能異常的病人，若給予適當輸液及升壓劑後仍持續灌注不足，建議除了使用norepinephrne之外，再加上dobutamine，或是單獨使用epinephrine。▽	（弱推薦，實證低）
42. 有敗血性休克且心臟功能異常的病人，若給予適當輸液及升壓劑後仍持續灌注不足，不建議使用levosimendan。▽	★（弱反對，實證低） →2021新建議
58. 有敗血性休克的病人且持續需使用升壓劑治療，建議使用靜脈類固醇。△	☆ （弱推薦，實證中等） →2016不建議使用復甦液體及升壓劑後血行動力學穩定的病人使用類固醇。 建議norepinephrine或epinephrine流速超過0.25 mcg/kg/min使用至少4小時之後使用。劑量為200 mg hydrocortisone，可以分為Q6H或連續輸注。
監測和靜脈通路 Monitoring and Intravenous Access
43.有敗血性休克的病人，若資源充足，建議使用侵入性監測動脈血壓而非使用非侵入性監測。▼	（弱推薦，實證極低）
44.有敗血性休克的病人，建議盡快開始從週邊給予升壓劑以回復中心靜脈壓，避免為了建立中心靜脈裝置而延遲升壓劑的使用。▼	★（弱推薦，實證極低） →2021新建議 當升壓劑用在週邊時，應該短時間使用，且應用在肘前窩（antecubital fossa）或靠近的靜脈。

D. Admission to Intensive Care 轉至加護病房  

建議內容	推薦強度/實證品質
10. 有敗血症和敗血性休克且需加護病房照護的病人，建議在6小時內送至加護病房。▽	（弱推薦，實證低）

E. Infection 感染

I.   Diagnosis of infection 感染診斷

建議內容	推薦強度/實證品質
11. 當懷疑有敗血症或敗血性休克但尚未確認時，推薦持續再評估並尋找其他可能的診斷，當證實或強烈懷疑為其他致病的原因時，應停止使用抗生素。	（BPS）

 

II.  Time to antibiotics 抗生素使用時機

建議內容	推薦強度/實證品質
12. 推薦在可能為敗血性休克▽或高機率敗血症▼的病人，儘快啟動抗生素的投予，理想為1小時內。	敗血性休克 : 強推薦，實證低 敗血症: 強推薦，實證極低
13. 敗血症但無休克的病人，推薦迅速評估急性症狀為感染或非感染相關。	（BPS） 快速評估包含病史、臨床檢查、關於感染或非感染的檢查、早期治療可能類似敗血症的疾病，此評估應盡量在3小時內完。
14. 敗血症但無休克的病人，建議短期間內快速調查，如果持續懷疑感染，建議在開始發現敗血症的3小時內投予抗生素。▼	★（弱推薦，實證極低） →2021新建議，2016建議為1小時內抗生素投與敗血症或敗血性休克的病人。
15. 對於低感染風險且無休克的病人，建議延遲抗生素的使用並持續監測病人。▼	★（弱推薦，實證極低） →2021新建議

III. Biomarkers to start antibiotics 開始抗生素治療的生物指標

建議內容	推薦強度/實證品質
16. 懷疑有敗血症或敗血性休克，相較於單純臨床評估，不建議使用procalcitonin合併臨床評估來決定是否開始使用抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）

 IV.  Antimicrobial choice 抗生素的選擇

建議內容	推薦強度/實證品質
17. 有敗血症或敗血性休克且為MRSA高風險的病人，推薦經驗性使用可以抗MRSA的抗生素。	★ （BPS） →2021新建議
18.有敗血症或敗血性休克但為MRSA低風險的病人，不建議經驗性使用可以抗MRSA的抗生素。	★（BPS） →2021新建議
19. 有敗血症或敗血性休克且為高風險多重抗藥性的病人，建議經驗性使用兩種可以涵蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，而不是一種抗革蘭氏陰性菌抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）
20. 有敗血症或敗血性休克且為低風險多重抗藥性的病人，不建議經驗性使用兩種可以涵蓋革蘭氏陰性菌的抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）
21. 有敗血症或敗血性休克的病人，當致病原與感受性結果已知時，不建議經驗性使用兩種可以涵蓋革蘭氏陰性菌的抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）
Antifungal therapy 抗黴菌治療
22. 有敗血症或敗血性休克且為高真菌感染風險的病人，建議經驗性使用抗真菌藥物。▼	（弱推薦，實證極低）
23.有敗血症或敗血性休克且為低真菌感染風險的病人，不建議經驗性使用抗真菌藥物。 ▼	★（弱推薦，實證極低） →2021新建議
Antiviral therapy 抗病毒治療
24. 抗病毒藥物無特別推薦。	（無推薦）

 

Examples of Risk Factors for Fungal Infection

Risk Factors for Candida Sepsis

Ø  Candida Colonization at Multiple Sites Ø  Surrogate Markers Such as Serum Beta-D-Glucan Assay Ø  Neutropenia Ø  Immunosuppression Ø  Severity of Illness （High APACHE score） Ø  Longer ICU Length of Stay Ø  Central Venous Catheters and Other Intravascular Devices Ø  Persons Who Inject Drugs Ø  Total Parenteral Nutrition Ø  Broad Spectrum Antibiotics Ø  Gastrointestinal Tract Perforations and Anastomotic Leaks Ø  Emergency Gastrointestinal or Hepatobiliary Surgery Ø  Acute Renal Failure and Hemodialysis Ø  Severe Thermal Injury Ø  Prior Surgery

Risk Factors for Endemic Yeast （Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis）

Antigen Markers Such as Cryptococcal, Histoplasma or Blastomyces assays HIV Infection Solid Organ Transplantation High Dose Corticosteroid Therapy Hematopoietic Stem Cell Transplantation Certain Biologic Response Modifiers Diabetes Mellitus

Risk Factor for Invasive Mold Infection

Neutropenia Surrogate Markers Such as Serum or Bronchoalveolar Lavage Galactomannan Assay  Hematopoietic Stem Cell Transplantation Solid Organ Transplantation High Dose Corticosteroid Therapy Certain Biologic Response Modifiers

 

 

V.   Delivery of Antibiotics 抗生素的給予

建議內容	推薦強度/實證品質
25. 有敗血症或敗血性休克的病人，在初始大量給藥（initial bolus）之後建議使用beta-lactam類延長輸注作為維持治療。△	（弱推薦，實證中等）
De-escalation of Antibiotics抗生素降階策略
29. 有敗血症或感染性休克的成人，建議每天評估抗生素是否需要降階，而不是使用固定持續的治療而沒有每天重新評估降階可能。▼	（弱推薦，實證極低）
Duration of Antibiotics抗生素使用期間
30. 初始診斷為敗血症或敗血性休克的病人且已完成適當的感染源控制，建議使用較短期的抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）

 

VI.  Pharmacokinetics and Pharmacodynamics 藥動學與藥效學

建議內容	推薦強度/實證品質
26. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦根據藥動學/藥效學（PK/PD）原則及藥品特性制定抗生素給藥策略。	（BPS）

 

VII. Source Control 感染源控制

建議內容	推薦強度/實證品質
27.有敗血症或敗血性休克的病人，推薦盡快確認或排除需要緊急進行感染源控制並施行控制感染源手段的特定解剖學診斷。	（BPS）
28. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦在建立其他血管裝置後，盡速移除可能為感染源的血管裝置。	（BPS）

 

VIII.  Biomarkers to Discontinue Antibiotics 停抗生素生物指標

建議內容	推薦強度/實證品質
31. 初始診斷為敗血症或敗血性休克的病人且已完成適當的感染源控制，但給藥期間不明確時，建議使用procalcitonin 及臨床評估來支持停止使用抗生素。▼	（弱推薦，實證極低）

 

F. Ventilation 通氣治療

建議內容	推薦強度/實證品質
46. 敗血症引起的低血氧呼吸衰竭，目前沒有足夠證據推薦使用保守的氧氣目標。	（無推薦）
High-flow Nasal Oxygen Therapy 高流量鼻氧療法
47. 敗血症引起的低血氧呼吸衰竭，建議使用high flow nasal oxygen而非非侵入性呼吸器。▽	★（弱推薦，實證低） →2021新建議
Noninvasive Ventilation 非侵襲通氣
48. 敗血症引起的低血氧呼吸衰竭，目前沒有足夠的證據推薦應使用侵入性或非侵入性呼吸裝置。	（無推薦）
Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome （ARDS） 急性呼吸窘迫症候群的保護性通氣
49. 敗血症引起的急性呼吸窘迫（ARDS），推薦使用低潮氣容積的機械通氣策略（6 mL/kg）而非高潮氣容積策略（> 10 mL/kg）。▲	（強推薦，實證高）
50.敗血症引起的重度急性呼吸窘迫，推薦使用高目標的30 cm H2O的氣道高原壓力，而非更高的氣道高原壓。△	（強推薦，實證中等）
51. 敗血症引起的中重度急性呼吸窘迫，建議使用較高的PEEP。△	（弱推薦，實證中等）
Low Tidal Volume in non-ARDS Respiratory Failure 非ARDS 呼吸衰竭時的低潮氣量
52. 敗血症引起的呼吸衰竭（無急性呼吸窘迫），建議使用較低的潮器容積。▽	（弱推薦，實證低）
Recruitment Maneuvers 肺泡再擴張術
53. 敗血症引起的中重度急性呼吸窘迫，建議使用傳統肺泡再擴張術 （recruitment maneuvers）。△	（弱推薦，實證中等）
54. 當使用肺泡再擴張術時，不推薦使用逐步調升PEEP的策略。△	（強反對，實證中等）
Prone Ventilation 俯臥通氣
55. 敗血症引起的中重度急性呼吸窘迫，推薦一天使用超過12小時的俯臥呼吸器治療。△	（強推薦，實證中等）
Neuromuscular Blocking Agents 神經肌肉阻斷劑
56. 敗血症引起的中重度急性呼吸窘迫，建議使用間歇性NMBA給藥，而非連續輸注。△	（弱推薦，實證中等）
Extracorporeal Membrane Oxygenation 體外膜氧合
57. 敗血症引起的重度急性呼吸窘迫，當傳統機械通氣失敗時，在有相關設備的醫學中心建議使用靜脈-靜脈葉克膜。▽	★（弱推薦，實證低） →2021新建議

 

G. Blood purification 血品純化

建議內容	推薦強度/實證品質
59. 有敗血症或敗血性休克的病人，不建議使用polymyxin B血液灌流。▽	★（弱反對，實證低） →2021新建議
60. 目前沒有足夠的證據推薦使用其他血液純化技術。	（無推薦）

 

H. Blood products 血品

建議內容	推薦強度/實證品質
61. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦使用限制的輸血策略。限制輸血策略包含血紅素 Hb< 7 g/L，但不應只看Hgb決定是否輸血，應評估病人整體狀況。除非心肌缺血，嚴重低血氧、或急性出血。△	（強推薦，實證中等）

 

I . Immunoglobulins 免疫球蛋白

建議內容	推薦強度/實證品質
62. 不建議對敗血症或敗血症休克的病人使用免疫球蛋白（IV immunoglobulins） 。▽	（弱推薦，實證低）

 

J. Stress Ulcer Prophylaxis 壓力性潰瘍預防

建議內容	推薦強度/實證品質
63. 有敗血症或敗血性休克的病人，且有腸胃道出血的風險因子，建議預防壓力性潰瘍。△	（弱推薦，實證中等）

 

K. Venous Thromboembolism Prophylaxis 靜脈栓塞預防

建議內容	推薦強度/實證品質
64. 有敗血症或敗血性休克的病人，除非有禁忌症，否則推薦使用藥物預防靜脈血栓。△	（強推薦，實證中等）
65. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦使用low molecular weight heparin而非unfractionated heparin作為靜脈血栓的預防。△	（強推薦，實證中等）
66. 有敗血症或敗血性休克的病人，不建議在藥物之外額外使用機械性的靜脈血栓預防。▽	（弱反對，實證低）

 

L. Renal Replacement Therapy 腎臟替代療法

建議內容	推薦強度/實證品質
67. 有敗血症或敗血性休克合併急性腎衰竭的病人，建議使用連續或間歇性腎臟替代療法。▽	（弱推薦，實證低）
68. 有敗血症或敗血性休克合併急性腎衰竭的病人，若無腎臟替代療法的適應症，不建議使用腎臟替代療法。△	（弱反對，實證中等）

 

 

M. Glucose Control 血糖控制

建議內容	推薦強度/實證品質
69. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦當血糖超過180 mg/dL時，開始使用胰島素治療。　　開始胰島素治療後，建議將血糖目標控制在144-180 mg/dL。△	（強推薦，實證中等）

 

N. Vitamin C 維他命C

建議內容	推薦強度/實證品質
70. 有敗血症或敗血性休克的病人，不建議使用靜脈注射維他命C。▽	★（弱反對，實證低） →2021新建議

 

O. Bicarbonate Therapy 碳酸氫根治療

建議內容	推薦強度/實證品質
71. 有敗血性休克的病人且有灌流不足引起的高乳酸血症，不建議使用碳酸氫鈉治療來改善血行動力學或減少升壓劑需求。▽	（弱反對，實證低）
72. 有敗血性休克的病人且有嚴重的代謝性酸中毒（pH≤ 7.2）及急性腎衰竭（AKIN分數2或3），建議使用碳酸氫鈉治療。▽	（弱推薦，實證低）

 

P. Nutrition 營養

建議內容	推薦強度/實證品質
73. 有敗血症或敗血性休克的病人，若能給予腸道營養，建議早期（72小時內）給予腸道營養。▼	（弱推薦，實證極低）

 

Q. Long-term Outcomes and Goals of Care 長期追蹤與照護目標

建議內容	推薦強度/實證品質
74. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦與病人及家屬討論照護目標與預後。	（BPS）
75. 有敗血症或敗血性休克的病人，建議在72小時內討論照護目標。▽	（弱推薦，實證低）
76. 有敗血症或敗血性休克的病人，沒有足夠證據推薦任何關於開始討論照護目標的時機點的準則。	（無建議）
Palliative Care 緩和照護
77. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦將緩和照護（包含根據臨床判斷而諮詢緩和醫療）的原則納入治療計畫，以滿足病人及家屬的症狀以及痛苦。	（BPS）
78. 有敗血症或敗血性休克的病人，不建議常規正式諮詢緩和醫療。▽	（弱反對，實證低）
Peer Support Groups 病友團體
79. 經歷過敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，建議轉介至病友支持團體。▼	（弱推薦，實證極低）
Transitions of Care 轉換照護
80. 有敗血症或敗血性休克的病人，建議在轉換照護時進行交班程序。▼	（弱推薦，實證極低）
81. 有敗血症或敗血性休克的病人，沒有足夠的證據推薦任何特定的交班工具。	（無建議）
Screening for Economic or Social Support 經濟及社工篩檢
82. 有敗血症或敗血性休克的病人，推薦應進行經濟及社工的篩檢（包含居家、營養、經濟及心靈方面），並轉介至有相關資源的機構。	（BPS）
83. 有敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，建議在病人出院前及後續追蹤時提供手寫及口頭的衛教（診斷、治療、加護病房後症狀、敗血症後症狀）。▼	（弱推薦，實證極低）
Shared Decision Making 共享決策
84. 有敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，推薦臨床團隊在出加護病房後及出院計畫準備時提供機會參與醫病共享決策以確保出院計畫可接受且可行。	（BPS）
Discharge Planning 出院計畫
85. 有敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，建議在轉至病房的時候參與加護病房轉換計畫（critical care transition program）。▼	（弱推薦，實證極低）
86. 有敗血症或敗血性休克的病人，建議在加護病房及出院時都要進行藥物整合。	（BPS）
87. 經歷過敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，推薦將加護病房住院天數、敗血症相關診斷、治療、敗血症後常見損傷文字記錄於出院病摘。	（BPS）
88. 有敗血症或敗血性休克的病人，發生其他傷害時，推薦出院準備計畫包含能支持並處理新的長期後遺症後續追蹤的臨床醫師。	（BPS）
89. 有敗血症或敗血性休克的病人及其家屬，沒有足夠的證據推薦早期出院後追蹤。	（無證據）
Cognitive Therapy 認知治療
90. 有敗血症或敗血性休克的病人，沒有足夠的證據推薦早期認知治療。	（無證據）
Post-Discharge Follow-Up 出院後追蹤
91. 經歷過敗血症或敗血性休克的病人，推薦出院後評估並追蹤生理、認知及情緒上的問題。	（BPS）
92. 經歷過敗血症或敗血性休克的病人，建議在資源允許的情況下轉介到創傷後續追蹤計畫。▼	（弱推薦，實證極低）
93. 經歷過敗血症或敗血性休克的病人，若使用機械通氣超過48小時或加護病房住院超過72小時，建議轉介到出院後復建計畫。▼	（弱推薦，實證極低）

 

1.       Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med （2021）. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y