2024年5月31日

2024 抗凝血劑(Anticoagulant)與抗血小板藥物在手術期間處置的評估與處理流程 (作者:和信醫院傅彥崴藥師)


第一先評估手術出血風險

手術出血風險評估表 (先確定術式的出血風險等級)

高度出血風險之手術

(30-day risk of major bleed >=2%)

低至中度出血風險之手術

(30-day risk of major bleed 0~2%)

●      癌症手術，特指固體腫瘤切除，如肺部、食道、胃、結腸、肝膽、胰臟 (Cancer surgery, especially solid tumor resection)

●      大型骨科手術，包括肩關節置換手術 (Major orthopedic surgery, including shoulder replacement surgery)

●      大型胸腔手術 (Major thoracic surgery)

●      重建性整形手術 (Reconstructive plastic surgery)

●      泌尿或消化道手術，特別是吻合手術 (Urologic or gastrointestinal surgery, especially anastomosis surgery)

●      經尿道前列腺切除，膀胱切除或腫瘤消融術 (Transurethral prostate resection, bladder resection, or tumor ablation)

●      腎臟切除/腎臟切片 (Nephrectomy, kidney biopsy)

●      結腸息肉切除 (Colonic polyp resection)

●      腸道切除 (Bowel resection)

●      經皮內視鏡胃造口術，內視鏡逆行性膽胰管攝影 (Percutaneous endoscopic gastrostomy placement, ERCP )

●      高灌流器官(腎臟、肝臟、脾臟)手術 (Surgery in highly vascular organs (kidneys, liver, spleen))

●      心臟，顱內或脊椎手術 (Cardiac, intracranial, or spinal surgery)

●      任何大型手術，手術時間 ≥ 45 分鐘 (Any major operation wtih procedure duration ≥ 45 minutes)

●      神經軸麻醉 (Neuraxial anaesthesia)

●      硬脊膜外注射 (Epidural injections)

●      腳/手手術 (Foot/hand surgery)

●      痔瘡手術 (Hemorrhoidal surgery)

●      腹部子宮切除術 (Abdominal hysterectomy)

●      腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic cholecystectomy)

●      腹股溝疝氣修補 (Abdominal hernia repair)

●      支氣管鏡切片 (Bronchoscopy – biopsy)

●      結腸鏡切片 (Colonoscopy – biopsy)

●      皮膚/淋巴結切片 (Cutaneous/lymph node biopsies)

●      消化道內視鏡切片 (Gastrointestinal endoscopy – biopsy)

●      關節鏡檢查 (Arthroscopy)

●      經股動脈冠狀動脈造影 (Coronary angiography by femoral artery approach)

微出血風險之手術

(30-day risk of major bleed ~0%)

●      小型皮膚科手術，切除基底細胞和鱗狀細胞皮膚癌，光化性角化症，以及癌前或癌性皮膚痣。 (Minor dermatologic procedures (excision of basal and squamous cell skin cancers, actinic keratoses, and premalignant or cancerous skin nevi))

●      眼科手術 ，如白內障手術 (Ophthalmological cataract procedures)

●      小型牙科手術 (拔牙，修復，假牙，根管治療)、洗牙、牙部填充 (Minor dental procedures such as dental extractions, restorations, prosthetics, endodontics; dental cleanings, fillings)

●      心律調節器或植入式心律整流除顫器 (Pacemaker or cardioverter-defibrillator device implantation)

●      經橈動脈冠狀動脈造影 (Coronary angiography by radial artery approach)

●      選定病人需胃腸道內視鏡檢查和結腸鏡切片 (Selected patients requiring screening gastrointestinal endoscopy and colonoscopy-biopsy)


第二評估病人的血栓風險

2血栓風險評估 (風險分為高、中、低) 

       
手術期間血栓風險                                            (ACCP, UpToDate)
抗凝血劑適應症
機械性心臟瓣膜

Mechanical Heart Valve
心房顫動

Atrial Fibrillation
靜脈栓塞

VTE
•  Mitral valve prosthesis
•  Cage-ball or tilting disc aortic valve prosthesis
•  CVA/TIA < 6 mons prior
•       CHA2DS2-VASc score ≥ 6 (or CHADS2 score 5-6)
•       CVA/TIA < 3 mons prior
•       Rheumatic valvular heart disease
•  VTE < 3 mons prior
•  Severe thrombophilia(易血栓形成體質)†
•  Bileaflet aortic valve and other risk factors‡
•       CHA2DS2-VASc score 4-5 (or CHADS2 score 3- 4)  
•  VTE 3–12 mons prior
•  Nonsevere thrombophilia§
•  Recurrent VTE
•  Active cancer (treated within 6 mons or palliative)
•  Bileaflet aortic valve without other risk factors for stroke
•       CHA2DS2-VASc score 2-3 (or CHADS2 score 0-2 without prior CVA/TIA)
•  VTE >12 mons prior without other risk factors
                                                                                                                                              



•  VTE >12 mons prior without other risk factors
†缺乏 protein C, protein S, or antithrombin; antiphospholipid antibodies; multiple abnormalities.
‡CVA 危險因子:  atrial fibrillation, prior CVA/TIA, hypertension, diabetes, congestive heart  failure, age >75 years.
§Heterozygous factor V Leiden or prothrombin gene mutation.
CVA =cerebrovascular accident; TIA =transient ischemic attack; VTE =venous thromboembolism


 CHADS2 and CHA2DS2-VASc Risk (計算總點數  )

CHADS2 
Adjusted stroke rate  (%/year)
1 point
糖尿病心臟衰竭
高血壓
年齡 ≥75
Total Points (總點數)
0:  1.9%
1:  2.8%
2:  4.0%
3:  5.9%

4:  8.5%
5:  12.5%
6:  18.2%
2 points
中風 (Stroke), 短暫性腦缺血 (TIA), 或  全身栓塞(systemic embolism)
CHA2DS2-VASc
Annual stroke rate  (%/year)
1 point
心臟衰竭
高血壓
糖尿病
Total Points

0:  0%
1:  1.3%
2:  2.2%
3:  3.2%
4:  4.0%


5:  6.7%
6:  9.8%
7:  9.6%
8:  12.5%
9:  15.2%
2 points
年齡 ≥75
中風, 短暫性腦缺血(TIA), 或 全身性栓塞(systemic embolism)
1 point
血管疾病 (MI, PAD, aortic atheroma)
年齡 65 to 74 歲
性別 女性



三. Anticoagulants- 手術期間之處置 (病人的用藥)

表一 : 抗凝血劑 (Anticoagulants) 手術期間之處置 [1][2]

口服
抗凝血劑

手術相關出血風險 [a]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

D-6

D-5

D-4

D-3

D-2

D-1

Day+1

D+2

D+3

D+4

D+5

Warfarin

(高血栓風險) [b]

高風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後下午開始服用 或 Day+1 開始服用)

 

Bridging-LMWH [c]

 

Bridging-LMWH [c]

 

低至中風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後下午開始服用 或 Day+1 開始服用)

 

Bridging-LMWH [c]

 

Bridging-LMWH [c]

 

Warfarin

(低血栓風險)

[b]

高風險

 

(術前5天停藥，不須做LMWH bridging)

 

(術後下午開始服用 或 Day+1 開始服用)

低至中風險

 

(術前5天停藥，不須做LMWH bridging)

 

(術後下午開始服用 或 Day+1 開始服用)

Apixaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)

 

(術後24小時後開始服用)

Edoxaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Rivaroxaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Dabigatran (CrCL >= 50 mL/min)

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Dabigatran (CrCL < 50 mL/min)

高風險

 

(術前4天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

[a] 手術出血風險詳見下表三， 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%；低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。

[b] 血栓風險之評估詳見下表四。

[c] Low-molecular weight heparin bridging: Enoxaparin 1 mg/kg SC Q12H or 1.5 mg/kg daily; Dalteparin 100 IU/kg SC Q12H or 200 IU/kg SC QD)


四. Antiplatelets- 手術期間之處置


表二 : 抗血小板劑 (Antiplatelets-1) 手術期間之處置 [1][2][3]

口服抗血小板劑 /(單用) [a]

手術相關出血風險 [b]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

Day-8

D-7

D-6

D-5

D-4

D-3

D-2

D-1

D+1

D+2

D+3

D+4

Aspirin (用於primary prevention)

高風險

 

(術前7天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Aspirin (用於 2nd  prevention)

高風險

 

(續用與否，需評估出血後之後遺症嚴重程度，詳見[c])

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Clopidogrel

高風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Ticagrelor

高風險

 

 

(術前3-5天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Prasugrel

高風險

 

(術前7天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥

Ticlopidine

高風險

 

(術前7~10天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

[a] 關於DAPT (Dual antiplatelet therapy)的建議詳見下流程圖一。

[b] 手術出血風險詳見下表三， 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%；低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。

[c] P2Y12 inhibitors於術後恢復用藥時，可考慮loading dose一劑 (clopidogrel 300 mg: ticagrelor 180 mg; prasugel 60 mg)


表三 : 抗血小板劑 (Antiplatelets-2) 手術期間之處置 [1][3]

口服抗血小板劑

手術相關
出血風險 [a]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

Day-5

D-4

D-3

D-2

D-1

D+1

D+2

D+3

Dipyridamole

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Cilostazol

高風險

 

 

(術前2-3天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Ibuprofen, diclofenec, ketorolac

高風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Indomethacin

 

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Naproxen, meloxicam

高風險

 

 

(術前3-4天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

Piroxicam

高風險

(術前10天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)

COX2 inhibitors (celecoxib, parecoxib, etoricoxib)

高風險

 

(可考慮不停藥)

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥，圍術期不停藥)
[a] 手術出血風險詳見下表三， 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%；低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。







References:
1.        UpToDate-Perioperative management of patients receiving anticoagulantsnts
2.        UpToDate- Perioperative medication management
3.        Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP guideline. (CHEST 2012; 141(2)(Suppl): e326S–e350S)
4.        2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease
5.        2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF (European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393)
6.        American Society of Regional Anesthesia and Pain Medication (ASRA): Evidence-based guideline on regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy, 4th ed.(2018) (Reg Anesth Pain Med 2018;43: 263–309)




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