胃癌治療地圖：綜合治療指南

 辨識症狀與風險因子

胃癌通常始於一種微妙而持續的不適感。與其他癌症有更明確的初始徵兆不同，胃癌的早期症狀，通常模糊不清且很容易被誤認為是常見且較不嚴重的病症。 辨識這些初始信號並理解其潛在意義是關鍵的第一步。早期指標可能包括持續性的消化不良與胃灼熱、吃少量食物後即感到飽脹、脹氣以及頻繁打嗝。 雖然這些症狀在一般人群中很常見，但其持續或隨時間惡化應促使您與醫療專業人員進行諮詢。 值得注意的是，胃癌在55歲以上的人群中更為普遍，而對於這個年齡以下的人，除非伴隨其他特定徵兆，否則消化不良等症狀不太可能與癌症相關。  

隨著病情進展，症狀會變得更加明顯，並預示著癌症已進入晚期。這些晚期徵兆可能包括不明原因的體重減輕、食慾顯著下降、糞便帶血（可能呈黑色柏油狀）以及嘔吐。 其他晚期指標還包括皮膚和眼睛發黃（黃疸）、全身疲憊或無力感，以及腹部積液，這可能表現為腹部有腫塊或腫脹。 由於早期症狀的非特異性，胃癌確診時往往已處於晚期，這是影響整體預後的一個關鍵因素。 這種延遲凸顯了對自身健康有細微了解的重要性，以及當任何症狀持續存在或多種症狀同時出現時，應及時諮詢醫生的必要性。  

除了個別症狀之外，一個人罹患胃癌的風險也受到生活方式、環境和遺傳等多重因素的影響。某些風險因子被認為是不可改變的，例如男性和年齡超過55歲。 男性罹患胃癌的可能性約為女性的兩倍。 家族病史或某些遺傳性基因綜合症也會增加風險。 然而，許多因素與生活方式的選擇有關。例如，吸煙和使用菸草產品會使一個人的風險比非吸煙者增加一倍。 飲食習慣扮演著重要角色，高鹽、醃製、煙熏或加工食品攝取量高，而新鮮蔬果攝取量低的飲食，是一個顯著的風險因素。 這種關聯在那些流行此類飲食的國家中尤為明顯，這些國家的胃癌發病率往往更高。 此外，病史也是一個關鍵考量；長期感染幽門螺旋桿菌（H. pylori）是主要的風險因素，慢性胃炎、高劑量輻射暴露史或某些基因變異也是如此。 通過理解症狀與潛在的風險因子，個人可以更主動地應對自己的健康，並與醫療服務提供者進行及時且知情的對話。  

診斷與分期

始於初步諮詢，包括身體檢查和審閱病人的個人與家族病史。 初步的血液檢查可能會進行，以檢查貧血等病症，並分析糞便樣本以尋找隱藏的血液，兩者都可用作胃部腫瘤內部出血的初步指標。  

胃癌的明確診斷依賴於上消化道內視鏡檢查（伴隨切片），這被認為是主要的診斷工具。 內視鏡會經由口腔和喉嚨進入，以直接視覺檢查食道、胃和部分小腸（十二指腸）。 如果發現任何異常區域，內視鏡末端的切片工具將用於採集組織樣本。然後，病理學家會在顯微鏡下檢查該組織中是否存在癌細胞。 這個樣本對於各種其他測試也至關重要，包括確認幽門螺旋桿菌感染。  

確診後，下一個關鍵步驟是進行癌症分期，即確定疾病已經擴散到何種程度。最廣泛使用的分期系統是美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM系統，T代表腫瘤（Tumor）、N代表淋巴結（Node）、M代表遠端轉移（Metastasis）。 T分期描述了原發腫瘤侵入胃壁的深度，N分期表明癌症是否已擴散到附近的淋巴結，而M分期則揭示了其是否已擴散到身體的遠端部位。 這一分期過程至關重要，因為它是預測病人預後的最強獨立預測因子，也是決定治療策略的關鍵。  

為了實現精確分期，需要使用多種先進的影像檢查。多層次螺旋電腦斷層掃描（MDCT），或標準的CT掃描，是主要的方法，因為它能夠同時評估胃部腫塊、區域性淋巴結和遠處轉移。 CT掃描可提供詳細的橫截面影像，揭示腫瘤的大小、生長特徵（例如是向內生長、向外生長，或兩者兼有），以及其是否已擴散到肝臟等器官。 然而，重要的是要認識到，CT掃描在評估腫瘤確切侵入深度方面的準確性可能有限。  

為了克服這些限制，其他專業測試被整合到分期過程中。內視鏡超音波（EUS）使用帶有超音波探頭的內視鏡，被認為是評估腫瘤侵入深度（T分期）和評估附近淋巴結（N分期）最準確的工具。 為了檢測遠端擴散，通常會使用正子斷層掃描（PET-CT）。 此程序結合了CT掃描和正子斷層掃描（PET）。一種放射性葡萄糖會被注射到體內，由於癌細胞的新陳代謝非常活躍，它們會吸收更多這種物質，並在掃描上顯示為亮點。 這提供了一張代謝圖，在識別僅靠CT掃描難以看到的遠處轉移灶方面非常有效。 這種綜合、多模式方法的價值在於，沒有單一測試能提供所有必要資訊。CT提供潛在擴散的廣泛視圖，EUS提供原發腫瘤深度的詳細資訊，而PET-CT可以識別出微小的、遠端的轉移灶。 綜合來自這些不同測試的資訊，可為疾病提供一個完整的圖像，使臨床團隊能夠就病人是否適合進行根治性手術切除，或者疾病是否已進展到更適合進行全身性、姑息性治療的程度，做出明智的決定。 因此，這個整合的診斷過程不僅僅是一系列測試，更是指導整個治療計劃的基礎框架。  

量身打造的治療：基因與生物標記的角色

根據個人的基因傾向和腫瘤獨特的分子特性來量身打造治療策略。 這種個人化方法植根於兩種不同但同樣重要的分子檢測概念。  

首先是遺傳性基因檢測，用於評估遺傳風險。這種檢測通常推薦給被診斷出患有特定類型胃癌（特別是瀰漫性胃癌）或有家族病史的個人。 這種檢測的目的是識別可能增加患癌風險的遺傳性基因變異或突變。 例如，CDH1 和 CTNNA1 基因中的致病變異已知會增加遺傳性瀰漫性胃癌的風險。 其他基因，如 APC、MLH1 和 BRCA1，則與腸型胃癌風險增加相關。 這種檢測主要用於風險評估和對高風險個體及其親屬進行長期管理，而非指導現有腫瘤的即時治療。  

第二種，也是更直接的分子分析應用是生物標記檢測，它是在腫瘤組織本身上進行的。 這是治療計劃中的關鍵步驟，因為它能識別出可能影響特定癌症治療效果的特定蛋白質、基因和其他物質（生物標記）。 這些測試的結果直接影響標靶治療和免疫療法的藥物選擇。  

目前，胃癌中常規檢測的幾個關鍵生物標記包括：

• HER2 (人類表皮生長因子受體2)： 在某些胃癌中，HER2蛋白質過度豐富，這會促使癌細胞更快地生長和分裂。 檢測HER2狀態至關重要，因為陽性結果表明病人適合接受賀癌平單抗（Trastuzumab，商品名Herceptin）等標靶治療。 該藥物通過附著在癌細胞表面的HER2蛋白質上，從而阻斷其生長信號來發揮作用。  
• PD-L1 (程序性死亡配體1)： 免疫系統使用一系列「檢查點」蛋白質，以防止其攻擊身體自身的健康細胞。 然而，許多癌細胞，包括胃癌細胞，學會利用其中一個檢查點，免疫細胞上一種稱為PD-1的蛋白質，會聯結癌細胞上腫瘤蛋白質PD-L1配體。 通過這樣做，癌細胞實際上向免疫系統發出了一個「不要攻擊我」的信號。檢測PD-L1陽性很重要，因為它決定了病人是否符合免疫檢查點抑制劑（如吉舒達單抗（Pembrolizumab，商品名Keytruda）和保疾伏單抗（Nivolumab，商品名Opdivo））的用藥資格。 這些藥物通過阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用來發揮作用，有效地「鬆開免疫系統的剎車」，使其能夠識別和攻擊腫瘤。  
• MSI-H (微衛星不穩定性高)、dMMR (錯配修復缺陷) 和 TMB-H (腫瘤突變負荷高)： 這些是基因標記，表明腫瘤的DNA中存在大量突變。 具有這些特徵的腫瘤對某些免疫療法往往更具反應性。  

遺傳性基因檢測和腫瘤特異性生物標記檢測之間的區別，需要理解的一個關鍵概念。前者是針對家庭的風險評估工具，而後者是針對腫瘤的工具，直接影響特定藥物方案的選擇。例如，病人的治療計劃可能由他們的HER2和PD-L1狀態來指導，而他們的家庭成員則可能從了解其遺傳性綜合症的風險中受益。 這種對疾病的分子層次理解已經改變了癌症治療，從大刀闊斧的治療轉變為針對病人癌症獨特弱點的高度特異性、有效的療法。  

多科整合的治療方法

胃癌的複雜性需要一種協同且全面的護理方法。治療的黃金標準是多科團隊，由定期會面、審閱病人個案並制定個人化治療計劃的專家小組組成。 該團隊通常包括外科腫瘤科醫師、內科腫瘤科醫師、放射腫瘤科醫師、藥師、營養師和其他支援人員。 這種以團隊為基礎的模式是領先癌症中心的一個標誌，它確保病人從多個領域的集體專業知識中受益，從而制定出更為整合和有效的策略。  

治療並非一成不變，而是由多種因素共同決定的，包括癌症的分期和位置、病人的整體健康狀況，以及分子與生物標記檢測的結果。 治療計劃通常涉及不同療法的組合，可能包括手術、全身性療法（化學療法、標靶療法和免疫療法）以及放射線療法。 這些治療方法的策略性順序和組合由團隊決定，以最大限度地提高成功率。 例如，對於早期、局部性癌症的病人，可能單獨採用手術治療，而對於晚期病人，則可能在手術前接受化學療法和放射線療法以縮小腫瘤，接著進行更多全身性療法以預防復發。 對於晚期轉移性癌症，手術可能不是一個選項，主要的策略可能側重於全身性療法以控制疾病進展和管理症狀。  

手術治療

對於許多病人來說，手術是胃癌治療計劃的基石，提供了長期生存的最佳機會。 手術的主要目標是實現「完全切除」，這意味著要移除整個腫瘤以及任何可能包含癌細胞的周圍淋巴結。 具體的手術方式取決於癌症的位置、大小和分期。  

• 內視鏡黏膜切除術（EMR）： 對於一小部分病人來說，這是一種微創選擇。它用於很小、早期（第0期）的癌症，這些癌症僅限於胃的內襯，並且擴散到淋巴結的可能性有限。 該手術使用內視鏡進行，可讓外科醫師在不進行大範圍切口的情況下，移除腫瘤和部分胃壁。 這種手術在有廣泛篩檢計劃的國家中更為常見，因為這有助於早期發現。  
• 部分（遠端）胃切除術： 對於位於胃下部的癌症，則進行部分胃切除術。 此手術涉及移除胃的下部，以及附近的部分脂肪組織和淋巴結。 胃的剩餘部分則重新連接到小腸。  
• 全胃切除術： 如果癌症位於胃的中部或上部，或已擴散到整個器官，則需要進行全胃切除術以移除整個胃。 在這種情況下，外科醫師會將食道直接連接到小腸。 也可以進行重建手術，例如胃繞道手術(Roux-en-Y)，以創建一個功能類似於胃的小囊袋。  

除了根治性手術外，對於晚期或轉移性病例，也可能進行姑息性手術以管理症狀。 姑息性手術，例如胃繞道手術，可以預防或緩解胃和腸道的阻塞，從而改善病人的生活品質。 其他支援性手術包括內視鏡支架置放術，它使用中空管來保持食道和胃之間的通道暢通，以及內視鏡雷射療法，它可以破壞部分腫瘤以緩解阻塞。 此外，對於因癌症或其治療而難以進食的病人，可以進行一個小型手術，將餵食管（G管或J管）直接置入胃或小腸，以確保充足的營養。  

全身性療法：從內部鎖定癌細胞

全身性療法旨在治療全身各處的癌症，因為藥物會進入血液中，到達可能已擴散到原發腫瘤以外的癌細胞。 這些治療通常與手術結合使用，或作為晚期疾病的主要治療手段。  

• 化學療法： 化學療法使用多種藥物來殺死快速分裂的癌細胞。 藥物通常以週期方式給予，治療後有休息期，以讓身體恢復。 化學療法可用於治療時間軸上的各個點。可以在手術前給予（稱新輔助療法）以縮小腫瘤，這可以使其更容易切除，並可能提高長期生存率。 也可在手術後給予（稱輔助療法）以清除任何可能殘留的微觀癌細胞，從而降低復發風險。 對於轉移性或無法手術的癌症，化學療法通常是主要治療，有助於減緩癌症生長並緩解症狀。 胃癌常見的化學療法藥物包括順鉑（cisplatin）、益樂鉑定利鉑（oxaliplatin）、截瘤達錠（capecitabine）和氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）。  
• 標靶療法： 這類藥物通過識別和攻擊癌細胞內的特定弱點來發揮作用。 這些藥物的使用完全取決於在腫瘤組織上進行的生物標記檢測結果。 例如，如果腫瘤被發現為HER2陽性，標靶藥物賀癌平單抗（Trastuzumab，商品名Herceptin）可能會被添加到化療方案中。 優赫得（Trastuzumab deruxtecan，商品名Enhertu）是賀癌平單抗和化療藥物的組合，是HER2陽性癌症在初始治療後進展的晚期轉移性癌症的選項。對於初始化療停止反應的癌症，可以使用一種名為欣銳擇（Ramucirumab，商品名Cyramza）的藥物。 這種藥物通過抑制腫瘤生長所需的新血管形成（一種稱為抗血管生成的過程）來發揮作用。 一種較新的藥物威絡益單抗（Zolbetuximab，商品名Vyloy）通過鎖定HER2陰性癌細胞表面的CLDN18.2蛋白質，來阻止其生長。  
• 免疫療法： 免疫療法是一種尖端方法，利用病人自身的免疫系統來對抗癌症。 這些被稱為免疫檢查點抑制劑的藥物旨在阻斷免疫細胞上的「關閉」開關，癌細胞通常利用這些開關來逃避免疫系統的偵測和破壞。 通過阻斷這些檢查點，藥物「鬆開剎車」，讓免疫系統的T細胞能夠識別並攻擊腫瘤。 像吉舒達單抗（Pembrolizumab，商品名Keytruda）和保疾伏單抗（Nivolumab，商品名Opdivo）等免疫治療藥物在各種方案中都有使用。 例如，吉舒達單抗被用作晚期胃癌的一線治療，可與化療聯合用於HER2陰性腫瘤，或與化療和賀癌平單抗聯合用於HER2陽性和PD-L1陽性腫瘤。  

這些療法的快速進步深刻地改變了胃癌的治療格局。決策過程已從標準化方法轉變為高度個人化，現在，具體的藥物方案直接由腫瘤獨特的分子特徵決定。 在診斷階段詳細描述的生物標記檢測結果不再只是補充資訊；它們是指導哪種特定藥物組合最可能有效的基本數據點。病人的護理旅程現在是一系列分支決策，每個決策都由他們個體癌症的分子路線圖所引導，這證明了在提供這種複雜檢測的中心尋求護理的重要性。  

放射線療法

對於許多胃癌病人來說，放射線療法是治療的關鍵組成部分。這種療法使用高能量X射線來損害和殺死癌細胞或抑制其生長。 它幾乎總是與其他療法結合使用，特別是化學療法，以增強其有效性，並在手術前後進行。  

放射線療法在整個治療過程中有多種重要用途。  

• 術前治療： 放射線療法，常與化療結合（化學放射療法），可用於手術前以縮小腫瘤。這可以使先前無法手術的腫瘤變得足夠小，以進行成功的部分或全胃切除術。  
• 術後治療： 在手術切除所有可見癌細胞後，放射線療法可用於消滅任何殘留的、肉眼無法察覺的癌細胞。 這是降低癌症復發風險的關鍵策略。  
• 緩解症狀（姑息性護理）： 對於晚期癌症病人，放射線療法可用於管理症狀並改善生活品質。它可以幫助縮小引起疼痛或內出血的腫瘤，並幫助病人恢復食慾。  

現代放射線技術，例如強度調控放射線治療（IMRT），具有高度的精確性。 這些技術將放射線精準地傳遞到腫瘤，同時最大限度地減少對周圍健康組織和器官的傷害。 放射線療法的副作用通常局限於治療區域，可能包括疲勞、噁心、腹瀉以及治療部位皮膚的刺激或變黑。  

病人自我照護與副作用管理

胃癌治療是一個充滿挑戰的過程，而管理副作用是治療過程中至關重要的一部分。 主動的自我照護和與醫療團隊的協同合作，可以顯著改善病人的生活品質。副作用因所接受的治療類型（無論是化學療法、標靶療法、免疫療法或手術）而異，但常見問題包括疲勞、噁心、食慾不振和消化道變化。  

• 管理疲勞： 疲勞是一種普遍的副作用，管理它需要規劃。 建議病人提前準備餐點，在線購買雜貨，並接受家人和朋友在購物和烹飪方面的幫助。 進行規律、輕度的運動也有助於改善疲勞和食慾。  
• 對抗噁心： 為管理噁心，建議全天少量多餐，並避免長時間不進食。 吃乾、清淡的食物，如蘇打餅、吐司或椒鹽脆餅，可能會有所幫助。 病人應選擇冷食或室溫食物，而非熱的、油炸的或辛辣的食物，因為這些食物的強烈氣味會加重噁心。 吮吸硬糖，尤其是薑味、薄荷或檸檬味的硬糖，也可能具有舒緩作用。 按照處方服用止吐藥物至關重要，如果藥物無效，應告知醫生。  
• 營養支持與胃切除術後飲食： 胃部手術會深刻改變一個人進食和消化食物的方式，使營養管理成為自我照護的核心部分。 胃切除術後，病人的胃容量顯著減少，這意味著他們會比以前更快地感到飽脹。 飲食重點轉向每天吃6-8頓非常小的、高熱量、高蛋白的餐點和點心。 應鼓勵病人慢慢進食並將食物完全嚼碎，並在進食前或後30分鐘飲用液體，但不要在進食期間飲用。  
• 管理傾食症候群： 一個常見的術後問題是傾食症候群，當食物，特別是含糖食物，過快進入小腸時，會引起痙攣、噁心、腹瀉和頭暈。 為了管理這種情況，病人應吃較小的餐點，徹底咀嚼，並避免高糖食物和飲料。  
• 解決營養缺乏： 胃切除術也會影響關鍵營養素的吸收，導致鐵、鈣和維生素B12的缺乏。 這可能隨著時間導致貧血和骨質疏鬆等病症。 病人應與醫生和營養師密切合作，確保他們獲得足夠的營養，並討論改變飲食或補充營養品的必要性。  

關於自我照護和副作用管理的指南不僅僅是簡單的指示；它是一個賦予病人權力，讓他們在康復過程中發揮積極、主動作用的框架。詳細的營養計劃和管理常見副作用的實用技巧，為病人提供了重新獲得對治療過程的控制感和參與感，將他們從被動的護理接受者轉變為積極的康復夥伴。

衡量成效與理解預後

對於病人及其親人來說，理解預後並衡量治療的成功是一個非常個人化且通常充滿情緒起伏的過程。在醫學領域，癌症在確診時的分期仍然是預後最重要的預測因子。存活率是一種統計工具，用於估計與相同類型和分期癌症的病人在確診後特定時間（通常是五年）內仍存活的百分比。  

由美國國家癌症研究所（National Cancer Institute）維護的「監測、流行病學和最終結果」（SEER）數據庫，通過將胃癌分為三個廣泛分期來提供這些統計數據。  

• 局部： 癌症僅限於胃部，且未擴散。  
• 區域： 癌症已擴散到附近的結構或淋巴結。  
• 遠端： 癌症已擴散到身體的遠端部位，如肝臟。  

對於在2014年至2020年間確診的病人，五年的相對存活率如下 ：  

SEER 分期	5年相對存活率
局部	75%
區域	36%
遠端	7%
所有分期總計	36%

仔細且有背景地解釋這些數字至關重要。存活率是從大量人群中得出的統計平均值，不能預測個體案例中會發生什麼。 這些數字基於幾年前確診和接受治療的人，因此，它們並未反映自那時以來治療上發生的重大進步，例如新的標靶療法和免疫療法。個人的年齡、整體健康狀況以及他們的特定癌症對治療的反應，都是可以影響其預後的個別因素。這些統計數據的目的不是一個固定的預測，而是提供一個預後的一般基準，並凸顯早期發現和現代個人化治療有效性的深遠重要性。  

尋求專業醫療與支援

尋找合適的醫療團隊是胃癌病人可以做出的最重要決定之一。理想的環境是一個擁有專門、多學科專家團隊的專業癌症中心。 這些機構的特色在於其協作方法，來自不同領域的專家協同工作，以創建一個連貫的治療計劃。  

尋找專家時，病人不僅應尋找一位醫生，而應尋找一個完整的護理系統。例如，台北的財團法人辜公亮文教基金會和信治癌中心醫院強調以團隊為基礎的護理模式，由來自不同部門的專家協作處理病人個案。 該中心的理念優先考慮病人利益，並確保醫生的薪酬不基於他們提供的服務數量，這培養了一種正直的文化。 同樣，國立台灣大學癌症中心是一個綜合性的公立中心，專注於個人化預防醫學和創新的臨床治療。  

為了評估潛在的專家，病人應尋找在胃腸道腫瘤學方面具有特定專業知識的專業人員。在評估醫院或醫生時，重要的是要詢問他們在特定手術和治療方面的經驗，以及他們是否參與臨床試驗，這可以提供獲得最新尖端療法的機會。  

除了醫療團隊，與病人和照護者社群建立聯繫對於情感支持至關重要。國際和國家級組織，如胃癌基金會（Gastric Cancer Foundation）和黛比之夢基金會（Debbie's Dream Foundation），提供廣泛的支持服務，包括線上社群、教育網絡研討會和導師計劃。 這些資源可以提供一個網絡，讓理解這段旅程獨特挑戰的個人提供寶貴的情感和實用支持。  

結論

胃癌提出了一個複雜且多方面的挑戰，但現代醫學已將治療格局從標準化方法轉變為高度個人化的病人旅程。對所提供資訊的分析揭示了一條清晰、循序漸進的道路，為病人和照護者從最早期的徵兆到長期護理提供了指南。由於非特異性症狀導致早期診斷的困難，是疾病經常在晚期被發現的主要原因。這一現實凸顯了提高公眾對風險因素的認識的重要性，特別是對於有家族病史、幽門螺旋桿菌感染或高鹽、加工食品飲食的個人。  

診斷過程被證明是一個關鍵的多模式努力。單一測試不足以確定分期；CT掃描、內視鏡超音波和PET-CT等工具的組合對於提供解剖學和代謝細節，從而準確分期癌症至關重要。 這種全面的分期是決定整個治療策略的基礎步驟。  

此外，分子和基因檢測的作用帶來了深層次的個人化。用於家族風險評估的遺傳性基因檢測與用於治療計劃的腫瘤特異性生物標記檢測之間的區別是一個關鍵的細微之處。 決定現代標靶療法和免疫療法資格與特定方案的，直接是腫瘤獨特的特徵，特別是其HER2和PD-L1狀態。  

治療本身是手術、全身性療法和放射線療法的戰略組合，所有這些都由多科整合團隊指導。 病人在治療過程中的角色並非被動。積極主動的自我照護，特別是在管理副作用和適應術後新營養方案方面，是一種強大的賦權形式。 最後，雖然存活統計數據可以為預後提供一個一般性基準，但重要的是要理解，它們是歷史平均值，並未考慮到個體因素或治療上的快速進步。對於任何病人來說，最有價值的建議是尋找一個專業的癌症中心，該中心提供以團隊為基礎的方法，並能獲得尖端療法和臨床試驗。