腫瘤也會量子穿越? 婦癌整合討論日誌 (10) 子宮篇

     

一位中年女性在2022年初步評估顯示患有子宮內膜樣腺癌（FIGO為1級），這是一場考驗信仰的疾病，她的治療過程充滿挑戰。病人來自富裕家族，過敏藥物史是罄竹難書。抗生素：皮膚紅疹。抗組織胺過敏藥物：手部麻木、眼部無力下垂的不尋常症狀。安眠藥：紅疹。止痛藥：全身瘙癢和紅疹。抗COVID-19病毒藥物 : 四肢和軀幹的丘疹性皮疹。

    洪啟峰醫師手術後的病理癌症期別是3C1期，因為有轉移至左側骨盆的兩個淋巴結，最大腫瘤轉移病灶為2.6毫米。但病灶的複雜形態（因為子宮內是膜樣癌和但遠處的淋巴結為漿液樣癌的成分）使疾病的確切範圍不確定，需要進一步的免疫分子研究來釐清診斷，到底發生甚麼事?

病理診斷大戰

1.    腫瘤特徵：

• 組織類型：子宮內膜樣腺癌（FIGO分期1期）。
• 腫瘤大小：單一腫瘤，4.8 x 3.7 公分。
• 侵入深度：腫瘤侵犯子宮肌層但小於肌肉層厚度的一半。(表示腫瘤未穿透肌肉層，尚未擴散而出)
• 淋巴血管侵犯：未見。表示不應該有淋巴轉移。
• 神經周圍侵犯：未見。
• 切除邊緣：未見腫瘤。

2.    淋巴結狀態：(卻在遠處的淋巴結發現轉移)

• 左側骨盆淋巴結：10個淋巴結中2個有轉移，最大的轉移病灶為2.6 毫米。
• 右側骨盆淋巴結：無轉移。

3.    分期：按腫瘤的特徵應該是1期，但遠處淋巴結轉移，就分成3期後。

4.    免疫組織化學檢查：

• 雌激素受體（ER）：90%腫瘤細胞陽性。
• 黃體素受體（PR）：90%腫瘤細胞陽性。
• 分子基因：野生型（wild-type）。表示抑癌基因功能完整。腫瘤侵襲性較低。MSH-6與PMS-2：無基因修復缺失的問題。

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顯微鏡檢下

• 腫瘤主要為子宮內膜樣腺癌（FIGO分級為1級），轉移至骨盆淋巴結的病灶中有部分呈現漿液樣特徵。子宮腫瘤與淋巴結的癌細胞就是長得不一樣。

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臨床團隊討論

1. 診斷：子宮內膜樣腺癌（FIGO分期為1期），但有淋巴結轉移分期為3期C1期。
2. 預後：由於腫瘤分級低（1級）且荷爾蒙受體陽性，預後相對較好。但淋巴結轉移（2個陽性淋巴結）及轉移病灶中的漿液樣特徵，需考慮全面的腫瘤治療。
3. 治療建議：基於ER/PR陽性，荷爾蒙治療可能有效。表示腫瘤侵略性低。但又考慮淋巴結轉移的情況，可能需要進一步的輔助治療，包括化療和/或放療。但原腫瘤連肌肉層與淋巴管都沒有穿過，就不應該有淋巴結轉移。

   她的複雜的病理分期讓所有人落入五里霧中。化療或不化療，變成團隊打不開的死解。有人建議徵詢其他病理大師的意見。腫瘤醫師為寧可錯殺也不可錯放癌細胞，主張化療。經過一番唇槍舌戰後，在2022年底，她接受建議，開始紫杉醇（175 mg/m²）和卡鉑（AUC 5劑量）的標準輔助化療。然而，第一療程後，她出現嚴重疼痛及中性白血球數減少，因此改為每週低劑量化療（紫杉醇改為60 mg/m²，卡鉑AUC 1.5劑量）。即便如此，由於持續的不適感，她無法耐受化療副作用，最終停止治療。放射治療作為替代方案被提出，但她對放療的猶豫成為另一個治療障礙。儘管疼痛和營養問題得到了控制，但她的功能狀態仍受到影響。她決定停止化療並放棄放療，反映出癌症治療中病人對治療效益與副作用平衡的個人考量。她決定讓上帝決定，如果她無法承擔化療的副作用，就選擇不做任何治療。讓原來手術的洪啟峰醫師來進行長期的追蹤。洪啟峰醫師也是這場的爭論中，持不做化療的一方。病人認知萬一疾病復發，也有上帝的美意。她因紫杉醇帶來的神經疼痛，她利用織圍巾來訓練受傷的神經。這三條極為有特色且來自義大利高級線料的圍巾，她送給了一位幸運的藥師。

後來........

  手術前，她的腫瘤標誌物指數顯著升高（CA-125: 870.5 U/mL；CA19-9: 2698.9 U/mL），但手術及治療後兩年的回診顯示，指數顯著下降，並在2024年保持穩定。2024年中期的腹部與骨盆CT檢查顯示，骨盆及主動脈旁未見明顯淋巴結腫大或活躍病灶。然而，由於她對CT顯影劑過敏，讓追蹤選擇有限，她的腫瘤標誌物在2024年保持穩定（都在正常範圍中），影像學檢查顯示未見活躍病灶。目前的照護計劃專注於定期回診，包括腫瘤標誌物檢測、子宮頸抹片檢查，以及在可能情況下進行影像學檢查，並在監測疾病的同時，盡量減少過敏風險。

力量的見證

   這位女性的故事凸顯了在子宮內膜癌治療過程中，面對重大治療限制的挑戰。同時，它也強調了個人化照護、病人教育與共同決策的重要性。儘管困難重重，她穩定的疾病狀態和良好的生活品質展現了她的堅韌與醫療團隊的靈活應對。

  整理者: 方麗華藥師

甚麼是透明細胞子宮內膜癌 (婦癌整合討論日誌 8)

  55歲女性為退休行政工作者，獨立生活。其既往病史無特殊，無手術或住院史，也無慢性疾病。婦科病史為12歲初經，53歲停經，無接受荷爾蒙替代治療。育有兩名成年子女，於停經約兩年後開始出現斷斷續續的陰道出血，剛開始由於出血量很少不以為意，但出血頻率與量逐漸增加。5個月後，出血已變成持續性的出血，促使她前往大醫院進行醫療評估。病人過去1至2年無性生活史。此外，病人自訴最近兩週有乾咳症狀，偶爾出現低燒（37.5°C），但沒有其他不舒服症狀。

  病人在他院接受骨盆超音波檢查，醫師懷疑為子宮肌瘤，鑑別診斷包括子宮腺肌症及黏膜下肌瘤。血液檢查結果如下：

• CA-125：87.8 U/mL（升高）。
• CA-199：549.5 U/mL -948 U/mL（ㄧ個月內顯著升高）。
• CEA：1.42 ng/mL（正常）。
• 血紅素：13.3 g/dL。

  病人接受子宮鏡肌瘤切除術。然而，手術切除的組織病理檢查顯示為透明細胞癌(clear cell carcinoma，或稱亮細胞癌)，這是一種罕見且侵襲性高的子宮內膜癌。於是病人至和信醫院王宗德醫師門診尋求第二意見。

團隊討論意見

   停經兩年後的持續出血應優先懷疑子宮內膜惡性腫瘤。特別是病人的出血狀況持續數個月且持續進展，不應先考慮肌瘤。尤其是當抽血檢查發現腫瘤指數CA125及CA19-9明顯上升時，更應想到子宮內膜癌的可能。在此等考慮之下，進行『子宮鏡子宮腔內肌瘤切除手術』，是一種極端危險的行為。可能因此增加疾病進一步擴散的風險。雖然病人在求醫時可能已經是第四期的癌症，但醫療人員至少應該要做到不造成進一步的傷害（do no harm）。

   目前在各層級醫療院所，對於子宮鏡的濫用及對於診斷病人思路的不清悉（即為了實施健保給付較高或甚至要求病人自費的醫療行為，而不真正用心於病人的實際診斷），是一個值得關注的重要課題。

隨後的影像學檢查包括：

1. 骨盆磁振造影檢查
• 子宮增大，伴多發性肌瘤。
• 子宮腔擴張，內有病變。
2. 正子電腦斷層掃瞄
• 右肺小結節。
• 左上肺葉（LUL）0.7 cm結節的FDG攝取增加，懷疑為惡性腫瘤。
• 左甲狀腺葉FDG攝取中等增加，可能與甲狀腺結節有關。

   病人從ㄧ個看似無害的肌瘤，最後的答案是晴天霹靂的第四期預後不好的子宮內膜癌。病理鑑定為子宮透明細胞癌疑合併肺轉移。 CA-125及CA-199的快速升高，進一步支持進展期疾病的診斷。下一步醫師要進行的包括：

1. 確認轉移病灶：
• 進行肺部可疑結節及甲狀腺病變的切片檢查。
2. 分期與治療規劃：
• 根據完整分期結果考慮系統性治療，如先進行化療或免疫治療後，再進行手術）。
• 評估手術的可能性。

       經過婦癌團隊詳細討論其影像與腫瘤型態，認為手術可行。最後決定子宮內膜癌分期手術（全子宮切除術、雙側輸卵管卵巢切除術、多發性的骨盆腔及主動脈旁轉移的淋巴結清除術），並與胸腔外科醫師進行左上葉楔形切除術以確定肺部病灶之病理診斷。 術後的恢復十分順利。雖然病人將來仍須面對化學治療。這樣的手術治療是希望能提供『腫瘤減積』及『確立診斷』的幫助。（腫瘤減積以企圖強化後續化學治療效果是應用於卵巢癌的重要概念。近年來也嘗試於情況適合時，使用於子宮內膜癌的病人。）

 

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透明細胞子宮內膜癌概述

透明細胞子宮內膜癌是子宮內膜癌的一種罕見且侵襲性強的亞型，占所有子宮內膜癌的約 5-10%。由於其預後較差及獨特的病理機制，被歸類為 第二型子宮內膜癌。

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1. 病理與分子特徵

• 組織學特徵：
• 腫瘤細胞因富含糖原的細胞質而呈現透明狀而得名。
• 分子特徵：
• 通常缺乏第一型子宮內膜癌中常見的 PTEN、KRAS 和 微衛星不穩定性（MSI） 突變。
• 常見有 p53 突變。

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2. 危險因子

透明細胞子宮內膜癌與傳統子宮內膜癌的危險因子（如肥胖和無對抗的雌激素）關聯較少，常見危險因子包括：

• 停經後狀態（多見於60-70歲女性）。
• 長久使用抗賀爾蒙藥物治療乳癌的諾瓦得士錠（Tamoxifen）。
• 既往有骨盆放射治療史。
• 遺傳性癌症症候群（如林奇症候群（Lynch syndrome）但少見）。

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3. 臨床表現

• 停經後陰道出血是最常見的症狀。
• 晚期可能出現骨盆或腹部疼痛。
• 偶爾在子宮鏡檢查或影像學檢查中偶然發現。

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4. 診斷方法

• 骨盆超音波：可能顯示子宮內膜增厚或子宮腔內腫塊。
• 子宮內膜切片檢查：病理確診，顯示典型透明細胞特徵。
• 免疫組化檢查：
• 陽性標記：p53、HNF1-beta、NAPSA。
• 陰性標記：ER/PR（通常陰性）。
• 高級影像學：
• MRI：用於評估腫瘤侵犯和淋巴結轉移。
• PET-CT：檢測轉移，特別是淋巴結、腹膜及遠端部位。

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5. 分期

透明細胞子宮內膜癌採用 FIGO（國際婦產科聯合會）分期系統：

• 第一期：限於子宮。
• 第二期：侵犯子宮頸間質。
• 第三期：擴散至骨盆/主動脈旁淋巴結或鄰近組織。
• 第四期：遠端轉移（如肺、肝）。

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6. 治療

透明細胞子宮內膜癌需要積極治療，因其高復發及轉移風險：

• 手術治療：
• 進行全子宮切除術與雙側輸卵管卵巢切除術（TH/BSO）。
• 骨盆及主動脈旁淋巴結清掃進行分期。
• 大網膜切除術（因易腹膜播散）。
• 輔助治療：
• 放射治療：減少局部復發。
• 化學治療：以鉑類(俗稱白金)為主（如卡鉑+紫杉醇）進行系統控制。
• 因風險高，通常需要聯合治療。
• 靶向治療及臨床試驗：
• 免疫檢查點抑制劑：針對具有微衛星不穩定性或高腫瘤突變負荷的病人。

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7. 預後

• 預後較差：
• 5年存活率明顯低於第一型子宮內膜癌。
• 高復發及轉移率。
• 即使是早期病灶也有較高的復發風險。
• 關鍵預後因素：
• 診斷時的腫瘤分期。
• 淋巴血管侵犯。
• 對輔助治療的反應。

達文西機器手臂的選擇有賴於醫師的執業信念 (婦癌整合討論日誌 3)

       

   一位55歲的停經女性自2021年1月以來開始陰道出血且越來越嚴重，並於2021年5月間有數次大量出血的情況。她在東部地區醫院就診，接受診斷性子宮擴刮手術（D&C）檢查。病理結果顯示為子宮內膜樣腺癌為第一期1b。臨床醫師建議，如果有商業保險，接受機器人手臂手術是最好的選擇。傷口小，恢復快。但自費約30萬，對家庭也是很大的負擔。於是病人到和信治癌中心醫院婦科門診尋求第二意見。病人報告有間歇性的下腹部疼痛，這種疼痛已持續較長時間，近期有所加劇，並有時感到雙側上腹部酸痛。她否認其他特定不適症狀。但她抱怨自生小孩以後就無法平躺睡覺，必需側睡。 

MRI 報告子宮內膜不規則病灶（19毫米），位於子宮內膜（子宮底部），未見有深層肌層侵犯。但子宮前壁有粘連到肚皮下，可能由於先前的剖腹產手術引起，也解釋她長年無法平趟睡覺的原因。

王宗德醫師向病人解釋達文西機器手臂在分離沾黏方面是做得到的。機器手臂有關節，加上是3D視野，在操作上其實是接近於傳統手術。

但子宮內膜癌的機器手臂手術，在順序上和傳統手術不同。傳統開腹手術是先將子宮卵巢取出，再進行淋巴摘除，而達文西手術是先進行淋巴摘除再行子宮取出，在操作時，子宮內會放上子宮托以利操作子宮來輔助淋巴摘除。一直以來，微創手術的子宮托操作存在有些許疑義，由於腫瘤在子宮腔內，如此操作是否可能提高腫瘤於手術中擴散的機會，一直是個爭議，但至今無十分堅強的科學證據證明此種操作風險一定較高。
  

而病人由於先前剖腹產導致子宮和前腹壁緊實沾黏，除了增加操作困難，他擔心的是在分離沾黏的過程中的操作是否可能增加疾病擴散的風險，同時，在分離沾黏的過程中，若子宮壁損傷而導致子宮腔直接暴露，若是在微創(機械手臂下)的環境下，可能直接導致腫瘤接觸到腹腔環境，增加擴散風險。若是在開腹的環境下，可立即隔離子宮及腹腔環境，減少此等風險。於是家屬選擇了傳統剖腹手術。

總而言之，儘管達文西機器人系統在精確度、縮短康復時間以及進行微創手術方面具有顯著優勢，但其適用性取決於癌症的分期和轉移情況、婦科醫生的經驗以及手術的具體目標。在需要精準度和在狹小空間操作的情況下，機器人手術的優勢更加顯著，但在廣泛轉移的晚期癌症中，其優勢可能有限。

後記 : 王宗德醫師個人信念是癌症的第一次手術治療十分重要，安全考量永遠要擺在第一位，即使因此要做出某種程度的犧牲（如傷口較大），也一定值得。為了一些次要的考量去做風險較高的手術，不值得。第一次做對做好，後面的路走起來也穩健得多。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的優點

1.  在複雜腫瘤切除中的精準度提升：機器人系統的精細控制和3D視覺功能有助於精確地切除腫瘤，同時減少對周圍組織的損傷。這對於癌細胞擴散至骨盆的敏感結構的晚期癌症病例尤為重要。

2.  改進淋巴結摘除：機器人輔助手術可使淋巴結清除更精細，這對於確定癌症擴散情況（如子宮頸癌和子宮內膜癌）有重要意義，影響預後和治療計劃。

3.  更佳的骨盆深部和腹腔區域的操作能力：晚期婦科癌症可能會侵入或黏附於骨盆或腹腔深部組織。機器人的手臂和儀器可在狹窄的空間內操作，使外科醫生能夠切除難以觸及的癌組織。

4.  減少失血量和較低的併發症發生率：相比開腹手術，微創機器人手術通常會導致較少的失血、較低的感染風險和較少的手術併發症，這對於免疫功能低下或有其他健康問題的癌症患者特別有利。

5.  縮短住院時間並加快康復：機器人手術通常允許更快的康復，這對於需要在手術後短時間內接受輔助治療（如化療或放療）的癌症患者至關重要。

6.  在虛弱病人中更易被接受：對於年長或虛弱的癌症患者，微創的機器人手術相比開腹手術更為可行，使患者可以接受必要的治療而對整體健康造成的影響較小。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的缺點

1.  高昂的成本和資源需求：機器人手術通常更昂貴，且在癌症手術中可能涉及較長的手術時間，從而增加了醫療成本。這可能會成為一些病人的障礙，尤其是當與腹腔鏡相比益處有限時。

2.  手術時間較長：複雜的癌症切除手術可能導致手術時間延長，這可能影響患者的康復和麻醉風險。這對於需要徹底探索和組織移除的晚期癌症病例尤其具有挑戰性。

3.  缺乏觸覺反饋：在癌症手術中，觸覺反饋對於評估腫瘤的質地和周圍組織的連接程度至關重要。達文西系統缺乏觸覺感知，這可能對晚期癌症手術中的組織特徵判斷帶來挑戰。

4.  複雜癌症手術的學習曲線：晚期癌症的機器人手術屬於高度專業化，外科醫生需要豐富的經驗才能取得最佳效果。沒有成熟的機器人癌症手術項目的醫院可能會面臨較大的學習曲線，從而影響病人的結果。

5.  不適合體積大的腫瘤或廣泛轉移：對於具有廣泛腹腔轉移的晚期卵巢癌，機器人手術在完成完全細胞減積方面可能有限制，因為它更適合於精確的目標切除而不是處理大型腫瘤。

6.  在某些情況下可能對腫瘤切除結果不利：一些研究表明，在某些晚期癌症病例中，機器人和腹腔鏡手術在某些情況下可能在取得腫瘤邊界陰性方面存在局限，可能會對腫瘤切除結果構成不利影響。因此，機器人手術在早期至中度晚期階段可能更具優勢，而在病灶非常廣泛的情況下則較少適用。

7.  在某些癌症中與開腹手術相比的優勢有限：對於一些晚期癌症，如晚期卵巢癌，開腹手術仍然可能提供更全面的處理方法，因為它允許更全面的腹膜和腹腔器官轉移病灶的清除。

碎瘤機(Morcellators)的故事：每位女性應知的婦癌知識 (婦癌整合討論日誌2)

   

 44歲女性自3年前，開始出現經血過多的情況，並伴隨大量血塊。為解決這個煩人的問題，在2023年6月在醫學中心選擇了自費高強度聚焦超音波（HIFU）治療，但效果只維持了約六個月。之後又因貧血情況被送至醫院急診，這時醫師診斷為子宮內膜息肉所致，因此安排了子宮鏡手術以切除息肉。同時，超音波檢查還顯示她患有子宮腺肌症(Adenomyosis)。

      2024年7月，她的貧血情況惡化，血紅素僅5 (正常為12–16 g/dL)，緊急入院接受輸血。僅過了兩週，她又再次經歷大量陰道出血，於7月底到婦科門診求診。醫師懷疑腺肌症為出血的原因，經商議後建議子宮切除手術中自費用Morcellators（碎瘤機），可使傷口小且復原快。她決定接受子宮切除手術。手術於9月進行，採腹腔鏡下的次全子宮切除術(表示子宮頸、陰道沒有切除，長度不變)。手術過程中，醫師發現子宮後壁有腺肌症與肌瘤黏連，但雙側附件正常 (子宮兩側的的卵巢、輸卵管、寬韌等)。術後順利康復，當她返回門診查看病理報告時，卻得知被診斷為低惡性度子宮內膜間質肉瘤，醫師建議進一步手術和治療。

    病人到和信治癌中心醫院，尋求第二意見，希望更多了解有關自己的疾病、檢查和治療的方法。

n   治療武器:

    碎瘤機(Morcellators)的故事

Morcellators（碎瘤機）是一種曾經廣泛應用於婦科微創手術的醫療器械，因其法律和安全問題引發了廣泛爭議，並導致健康主管機關對其進行了重大限制和警告。

   Morcellators是一種用於在腹腔鏡手術中絞碎大型組織塊（如子宮肌瘤）的手術儀器，使組織在碎肉狀態下能夠在腹腔內通過小切口吸出來。這種技術為病人提供了傳統開腹手術的微創替代方案，具有更快的康復時間和更少的疤痕，尤其適用於因良性婦科疾病要切除子宮或摘除子宮肌瘤。

問題與發現

   2014年美國食品藥物管理局（FDA）對電動Morcellators發出了嚴重警告。問題在於用Morcellators在腹腔內絞碎含有癌細胞的大型組織塊時，因腹腔內氣體流動的情況下，有可能使癌細胞隨著氣體流動，擴散到腹腔內其他部位。尤其是子宮體肉癌。雖然子宮體腫瘤，如子宮肌瘤，子宮腺肌瘤大部份是良性的，但每350名接受肌瘤切除手術的女性中，可能有1人被意外發現有子宮體肉癌，而且大部份子宮體肉癌是在手術後靠病理報告確診，無法在手術前診斷。當使用Morcellator分解組織時，可能會將這些癌細胞擴散到腹腔中，從而加重病情。

法律和監管行動

   在FDA發布警告後，Morcellator製造商面臨一系列法律挑戰。病人及其家屬聲稱，這些器械的使用使未檢測的癌細胞擴散，導致癌症更嚴重，甚至一些病例因而導致死亡。結果一些主要公司停止了生產Morcellator。

FDA警告和目前的限制

  FDA發布了幾次更新，最終建議在大多數肌瘤切除手術中避免使用Morcellators，特別是對50歲以上且具有較高未檢測癌症風險的女性。新的安全規範已經建立，包括標籤警告和使用隔離袋來減少Morcellator操作過程中組織的擴散。然而，Morcellators在婦科手術中的應用仍然具有爭議，並且有嚴格的使用指南和知情同意要求。

疾病解釋

   ➢ 子宮內膜息肉 : 是一種常見的良性病變，指的是子宮內膜（子宮內壁）組織在子宮內局部過度生長，形成突出的息肉狀結構。子宮內膜息肉可以單獨存在，也可以有多個，通常大小不一，可能從幾毫米到幾厘米不等。息肉多數呈良性，但在少數情況下，尤其是更年期後女性，可能有惡性變化的風險。

   ➢ 子宮腺肌症 : 是指子宮內膜組織在子宮肌肉層裡生長，衍生出新的子宮內膜組織，造成子宮壁肥厚，臨床出現經痛、血崩、下腹疼痛等症狀。

   ➢  子宮內膜間質肉瘤(ESS，Endometrial Stromal Sarcoma) : 是一種罕見的子宮惡性腫瘤，源於子宮內膜的間質細胞。ESS依生長速度和侵襲性可分為低度惡性（low-grade）和高度惡性（high-grade），其中低度惡性ESS生長較慢，而高度惡性ESS則增長迅速並有較高轉移風險。此病常發於40至50歲的女性，症狀可能包括陰道出血、骨盆疼痛或腹部腫塊。確定診斷主要依賴病理報告。影像檢查是提供是否有轉移至其他器官之資訊。

教育重點：婦科癌症的早期症狀與預防

1. 關注經血異常：經血過多、長期出血或伴隨血塊是婦科問題常有的徵兆，如子宮內膜息肉、腺肌症，甚至是子宮頸癌、子宮體癌。。

2. 定期檢查：長期異常出血或月經量過多應立即就醫並接受檢查，包括超音波和血液檢查，以及早發現潛在疾病。

3. 治療的選擇與追蹤：於一般良性婦科疾病，可依據病人本身症狀、疾病嚴重度，選擇觀察、藥物或手術治療。但對於婦科惡性疾病，先應尋找婦癌專家，做好治療前應有的相關檢查，才能定好完整的治療計劃。

4. 正視手術結果並重視病理報告：手術後的病理報告可揭示未來潛在的轉變成癌症風險或此癌症的預後風險(復發、轉移或是否需追加治療)，如發現早期的子宮體肉癌等，能夠幫助患者採取必要的後續治療。

   這位女性的故事提醒我們，即使看似解決簡單的經血過多的問題也可能隱藏更深的病灶。透過早期就醫，仔細問診、檢查和治療，可以有效降低演變成婦科癌症的風險。     

定期抹片檢查的病人，也需要一位用心的醫師 (婦癌整合討論日誌1)

  49歲女性向來遵從醫療篩檢建議，每隔1-2年接受一次子宮頸抹片檢查。雖然一路上檢查的結果，都顯示出一些輕微異常，但未能及時處理這些微妙的警訊，最終導致了她的子宮頸癌診斷。

   病人在2023年在婦科診所的例行抹片檢查中發現異常，11月被轉診至醫學中心醫院接受進一步檢查。隨後進行的陰道鏡檢查、HPV檢測及子宮頸內刮除術顯示有局部子宮頸上皮內贅瘤第2級 ( CIN 2) ，她接受了子宮頸錐切術，病理報告顯示局部子宮頸上皮內贅瘤第3級 (CIN 3)，且手術邊緣陽性表示還殘留病變細胞—這是一個需進一步評估的重要訊號。然而，她卻被建議僅需等待下次檢查。

   到了2024年4月，她的後續抹片檢查顯示CIN 2，但醫師並未進行額外的處置。到了8月，她的抹片檢查顯示CIN 3，並在9月進行了第二次子宮頸錐切術，病理報告揭示存在鱗狀細胞癌（SCC），至少達第一期A2，浸潤深度達3.03公分。病理報告顯示癌細胞標本邊緣依然可見，表明可能有殘留病變。

  病人在9月底尋求第二意見，診斷結果讓人感到沉重。10月MRI結果顯示子宮頸腫瘤直徑達3.3公分，且疑似侵犯左側子宮旁組織。她的初始鱗狀細胞癌抗原顯著升高至10.5，顯示疾病活躍的標誌。她的病情已被分期為2期B (IIB)，診斷為中度分化鱗狀細胞癌，治療方案轉為同步放射化學治療（CCRT），並於2024年底開始接受六個療程的順鉑治療。如果當時的異常結果能得到更密切的追蹤和處理，她的子宮頸癌也許可以在早期階段避免。

  她的病程突顯了不僅要定期篩檢，還需要一位警覺、用心解讀結果的醫師。她的定期接受子宮頸抹片篩檢，但未能換來及時的處理，凸顯出一個痛心的現實：例行檢查需要細心且具同理心的醫師，才能真正產生改變。健保或醫院的制度下，過多的病人或許無法讓醫師縝密的思考與細心行動，這時對自己疾病的認知就很重要了。

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子宮頸癌小常識

  子宮頸抹片檢查CIN（子宮頸上皮內贅瘤）分為三個級別：

• CIN 1：輕度異常增生，通常與低風險的HPV感染有關，通常會自行消退。
• CIN 2：中度異常增生，意味著更多的子宮頸組織層出現異常變化。與CIN 1相比，CIN 2有更高的進展為癌症的風險，但在年輕女性中，有時也會自行退化。
• CIN 3：重度異常增生，幾乎涉及子宮頸內襯的全層，有較高的進展為侵襲性子宮頸癌的風險。

CIN 2的處理通常包括密切監測（重複抹片檢查和HPV檢測）或採取治療措施，例如陰道鏡檢查和活檢，或圓錐切除術等切除程序來移除異常細胞，特別是在年長病人或具有癌症進展風險的情況。

後記 :病人於第一次接受子宮頸圓錐狀切除手術後，病理報告發現手術標本切口邊緣仍有CIN 3，醫師應要求病人於三個月後而非六個月後追蹤抹片，而當追蹤的抹片出現任何異常結果，醫師應為病人執行陰道鏡及子宮內頸切片，甚至是第二次的子宮頸圓錐狀切除手術。子宮頸疾病通常是發展度速度十分緩慢的疾病，除了病人定期接受子宮頸抹片檢查可大幅提升疾病被早期（特別是在癌前期）被發現的機率，臨床醫師的適當處理也是很重要的因素。由於醫師的處理不夠完善，導致病人的疾病多了將近一年的疾病發展且未接受任何處理的時間。用心是要花很多力氣。病人對自己的疾病要是有通識概念，而非全讓看診時間有限的醫師決定。如果病人向醫師提出自己的憂慮，王宗德醫師認為醫師會早點作第二次的子宮頸錐切術。

2024糖尿病用藥整理

藥物類別 (FDA 核准藥物)	推薦情境	機制	監測需求	優點	缺點	不良反應	推薦等級
Metformin (Glucophage, Glumetza, Riomet)	大多數2型糖尿病患者的一線治療	減少肝臟葡萄糖生成，增加周邊胰島素敏感性	腎功能（eGFR）、維生素B12水準	低成本、不影響體重、對心血管有益處	腸胃不適，不適用於嚴重腎功能不全	腹瀉、乳酸中毒（罕見）、維生素B12缺乏	高
SGLT2 抑制劑 Canagliflozin [Invokana] Dapagliflozin [Farxiga] Empagliflozin [Jardiance] Ertugliflozin [Steglatro])	有心血管疾病、心臟衰竭或慢性腎臟病的患者	抑制腎小管中鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2，減少葡萄糖再吸收	腎功能、鉀離子水準	對心血管和腎臟有益處，減重，降低心衰住院率	成本高，增加泌尿和生殖道感染風險	尿路感染、脫水、正常血糖酮酸中毒	高（尤其是有心血管疾病/慢性腎臟病的患者）
GLP-1 受體激動劑 Liraglutide [Victoza] Dulaglutide [Trulicity] Semaglutide [Ozempic/Rybelsus] Exenatide [Byetta] Lixisenatide [Adlyxin])	有肥胖、心血管疾病的患者	模擬胰高血糖素樣肽-1，刺激胰島素分泌，抑制葡萄糖生成，減少食慾	例行血糖監測、腎功能（若有慢性腎臟病）	減重，心血管益處，顯著降低A1C	成本高，部分劑型需注射，胃腸道症狀風險	噁心、嘔吐、甲狀腺細胞腫瘤風險（罕見）	高（尤其是有心血管疾病/肥胖的患者）
DPP-4 抑制劑 Sitagliptin [Januvia] Saxagliptin [Onglyza] Linagliptin [Tradjenta] Alogliptin [Nesina]	不耐受其他藥物的患者的輔助治療	抑制二肽基肽酶-4，延長胰高血糖素樣肽-1的作用時間，刺激胰島素分泌	例行血糖監測	體重無影響，口服劑型，耐受性良好	HbA1C降低 效果較弱，成本高	關節痛風險、胰腺炎（罕見）、上呼吸道感染	中
磺脲類藥物 Glimepiride [Amaryl] Glipizide [Glucotrol] Glyburide [Diabeta/Micronase])	沒有使用較新藥物或有財務限制的患者	刺激胰臟β細胞分泌胰島素	血糖監測（低血糖風險）、腎功能	低成本，快速降低A1C效果	體重增加，高低血糖風險，隨時間效能下降	低血糖、體重增加	中至低
Thiazolidinediones Pioglitazone [Actos] Rosiglitazone [Avandia]	需要胰島素增敏、無心衰的患者	激活過氧化物酶體增殖物活化受體-γ (PPARγ)，增加胰島素敏感性	肝功能、液體滯留	耐久的A1C降低效果，無低血糖風險	增重、液體滯留、心衰風險、骨折風險增加，膀胱癌（罕見）	水腫、體重增加、心衰風險	中
胰島素 Insulin Glargine (Lantus/Basaglar/Toujeo] Insulin Detemir [Levemir] Insulin Degludec [Tresiba] Insulin Lispro [Humalog], Insulin Aspart [Novolog], Insulin Glulisine [Apidra])	A1C過高的患者、新診斷1型糖尿病或2型糖尿病控制不良的患者	替代胰臟內源性胰島素，增加細胞對葡萄糖的攝取	頻繁血糖監測、體重變化	有效降低A1C，劑量靈活	注射，低血糖風險，體重增加，需要患者接受正確給藥教育	低血糖、體重增加	高（1型糖尿病），中至高（2型糖尿病）
Meglitinides Repaglinide [Prandin], Nateglinide [Starlix])	進餐時間不規律或有低血糖風險的患者	刺激胰臟β細胞快速分泌胰島素	血糖監測	起效快，劑量靈活	頻繁用藥，低血糖風險，體重增加	低血糖、體重增加	中至低
Alpha-glucosidase 抑制劑 Acarbose [Precose] Miglitol [Glyset]	餐後高血糖的患者	抑制α-葡萄糖苷酶，減緩碳水化合物吸收	餐後血糖監測、肝功能	低血糖風險，體重中性	常見的腸胃副作用，A1C降低效果較弱	脹氣、腹瀉、腹部不適	低
Amylin 類似物 (Pramlintide [Symlin])	使用胰島素的患者，需要更好的餐後血糖控制	模擬胰島素伴隨的胺素，減緩胃排空，抑制胰高血糖素釋放	血糖監測、體重	減重，減少餐後血糖波動	注射，與胰島素合併使用時有低血糖風險	低血糖（與胰島素並用時）、噁心、嘔吐	低

此表格現已包含每個藥物類別的具體機制、FDA核准藥物，並用傳統中文描述其他資訊。