2024年11月7日

達文西機器手臂的選擇有賴於醫師的執業信念 (婦癌故事觀察室2)

       

   一位55歲的停經女性自20211月以來開始陰道出血且越來越嚴重,並於20215月間有數次大量出血的情況。她在東部地區醫院就診,接受診斷性子宮擴刮手術(D&C)檢查。病理結果顯示為子宮內膜樣腺癌為第一期1b。臨床醫師建議,如果有商業保險,接受機器人手臂手術是最好的選擇。傷口小,恢復快。但自費約30萬,對家庭也是很大的負擔。於是病人到和信治癌中心醫院婦科門診尋求第二意見。病人報告有間歇性的下腹部疼痛,這種疼痛已持續較長時間,近期有所加劇,並有時感到雙側上腹部酸痛。她否認其他特定不適症狀。但她抱怨自生小孩以後就無法平躺睡覺,必需側睡。 

MRI 報告子宮內膜不規則病灶(19毫米),位於子宮內膜(子宮底部),未見有深層肌層侵犯。但子宮前壁有粘連到肚皮下,可能由於先前的剖腹產手術引起,也解釋她長年無法平趟睡覺的原因。

王宗德醫師向病人解釋達文西機器手臂在分離沾黏方面是做得到的。機器手臂有關節,加上是3D視野,在操作上其實是接近於傳統手術。

但子宮內膜癌的機器手臂手術,在順序上和傳統手術不同。傳統開腹手術是先將子宮卵巢取出,再進行淋巴摘除,而達文西手術是先進行淋巴摘除再行子宮取出,在操作時,子宮內會放上子宮托以利操作子宮來輔助淋巴摘除。一直以來,微創手術的子宮托操作存在有些許疑義,由於腫瘤在子宮腔內,如此操作是否可能提高腫瘤於手術中擴散的機會,一直是個爭議,但至今無十分堅強的科學證據證明此種操作風險一定較高。
  

而病人由於先前剖腹產導致子宮和前腹壁緊實沾黏,除了增加操作困難,他擔心的是在分離沾黏的過程中的操作是否可能增加疾病擴散的風險,同時,在分離沾黏的過程中,若子宮壁損傷而導致子宮腔直接暴露,若是在微創(機械手臂下)的環境下,可能直接導致腫瘤接觸到腹腔環境,增加擴散風險。若是在開腹的環境下,可立即隔離子宮及腹腔環境,減少此等風險。於是家屬選擇了傳統剖腹手術。

總而言之,儘管達文西機器人系統在精確度、縮短康復時間以及進行微創手術方面具有顯著優勢,但其適用性取決於癌症的分期和轉移情況、婦科醫生的經驗以及手術的具體目標。在需要精準度和在狹小空間操作的情況下,機器人手術的優勢更加顯著,但在廣泛轉移的晚期癌症中,其優勢可能有限。

後記 : 王宗德醫師個人信念是癌症的第一次手術治療十分重要,安全考量永遠要擺在第一位,即使因此要做出某種程度的犧牲(如傷口較大),也一定值得。為了一些次要的考量去做風險較高的手術,不值得。第一次做對做好,後面的路走起來也穩健得多。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的優點

1.  在複雜腫瘤切除中的精準度提升:機器人系統的精細控制和3D視覺功能有助於精確地切除腫瘤,同時減少對周圍組織的損傷。這對於癌細胞擴散至骨盆的敏感結構的晚期癌症病例尤為重要。

2.  改進淋巴結摘除:機器人輔助手術可使淋巴結清除更精細,這對於確定癌症擴散情況(如子宮頸癌和子宮內膜癌)有重要意義,影響預後和治療計劃。

3.  更佳的骨盆深部和腹腔區域的操作能力:晚期婦科癌症可能會侵入或黏附於骨盆或腹腔深部組織。機器人的手臂和儀器可在狹窄的空間內操作,使外科醫生能夠切除難以觸及的癌組織。

4.  減少失血量和較低的併發症發生率:相比開腹手術,微創機器人手術通常會導致較少的失血、較低的感染風險和較少的手術併發症,這對於免疫功能低下或有其他健康問題的癌症患者特別有利。

5.  縮短住院時間並加快康復:機器人手術通常允許更快的康復,這對於需要在手術後短時間內接受輔助治療(如化療或放療)的癌症患者至關重要。

6.  在虛弱病人中更易被接受:對於年長或虛弱的癌症患者,微創的機器人手術相比開腹手術更為可行,使患者可以接受必要的治療而對整體健康造成的影響較小。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的缺點

1.  高昂的成本和資源需求:機器人手術通常更昂貴,且在癌症手術中可能涉及較長的手術時間,從而增加了醫療成本。這可能會成為一些病人的障礙,尤其是當與腹腔鏡相比益處有限時。

2.  手術時間較長:複雜的癌症切除手術可能導致手術時間延長,這可能影響患者的康復和麻醉風險。這對於需要徹底探索和組織移除的晚期癌症病例尤其具有挑戰性。

3.  缺乏觸覺反饋:在癌症手術中,觸覺反饋對於評估腫瘤的質地和周圍組織的連接程度至關重要。達文西系統缺乏觸覺感知,這可能對晚期癌症手術中的組織特徵判斷帶來挑戰。

4.  複雜癌症手術的學習曲線:晚期癌症的機器人手術屬於高度專業化,外科醫生需要豐富的經驗才能取得最佳效果。沒有成熟的機器人癌症手術項目的醫院可能會面臨較大的學習曲線,從而影響病人的結果。

5.  不適合體積大的腫瘤或廣泛轉移:對於具有廣泛腹腔轉移的晚期卵巢癌,機器人手術在完成完全細胞減積方面可能有限制,因為它更適合於精確的目標切除而不是處理大型腫瘤。

6.  在某些情況下可能對腫瘤切除結果不利:一些研究表明,在某些晚期癌症病例中,機器人和腹腔鏡手術在某些情況下可能在取得腫瘤邊界陰性方面存在局限,可能會對腫瘤切除結果構成不利影響。因此,機器人手術在早期至中度晚期階段可能更具優勢,而在病灶非常廣泛的情況下則較少適用。

7.  在某些癌症中與開腹手術相比的優勢有限:對於一些晚期癌症,如晚期卵巢癌,開腹手術仍然可能提供更全面的處理方法,因為它允許更全面的腹膜和腹腔器官轉移病灶的清除。


2024年11月2日

定期抹片檢查的病人,也需要一位用心的醫師 (婦癌故事集1)

   

   49歲女性向來遵從醫療篩檢建議,每隔1-2年接受一次子宮頸抹片檢查。雖然一路上檢查的結果,都顯示出一些輕微異常,但未能及時處理這些微妙的警訊,最終導致了她的子宮頸癌診斷。

   病人在2023年在婦科診所的例行抹片檢查中發現異常,11月被轉診至醫學中心醫院接受進一步檢查。隨後進行的陰道鏡檢查、HPV檢測及子宮頸內刮除術顯示有局部子宮頸上皮內贅瘤第2 ( CIN 2) ,她接受了子宮頸錐切術,病理報告顯示局部子宮頸上皮內贅瘤第3 (CIN 3),且手術邊緣陽性表示還殘留病變細胞這是一個需進一步評估的重要訊號。然而,她卻被建議僅需等待下次檢查。

   到了20244月,她的後續抹片檢查顯示CIN 2,但醫師並未進行額外的處置。到了8月,她的抹片檢查顯示CIN 3,並在9月進行了第二次子宮頸錐切術,病理報告揭示存在鱗狀細胞癌(SCC),至少達第一期A2,浸潤深度達3.03公分。病理報告顯示癌細胞標本邊緣依然可見,表明可能有殘留病變。

  病人在9月底尋求第二意見,診斷結果讓人感到沉重。10MRI結果顯示子宮頸腫瘤直徑達3.3公分,且疑似侵犯左側子宮旁組織。她的初始鱗狀細胞癌抗原顯著升高至10.5,顯示疾病活躍的標誌。她的病情已被分期為2B (IIB),診斷為中度分化鱗狀細胞癌,治療方案轉為同步放射化學治療(CCRT),並於2024年底開始接受六個療程的順鉑治療。如果當時的異常結果能得到更密切的追蹤和處理,她的子宮頸癌也許可以在早期階段避免。

  她的病程突顯了不僅要定期篩檢,還需要一位警覺、用心解讀結果的醫師。她的定期接受子宮頸抹片篩檢,但未能換來及時的處理,凸顯出一個痛心的現實:例行檢查需要細心且具同理心的醫師,才能真正產生改變。健保或醫院的制度下,過多的病人或許無法讓醫師縝密的思考與細心行動,這時對自己疾病的認知就很重要了。


子宮頸癌小常識

  子宮頸抹片檢查CIN(子宮頸上皮內贅瘤)分為三個級別:

  • CIN 1:輕度異常增生,通常與低風險的HPV感染有關,通常會自行消退。
  • CIN 2:中度異常增生,意味著更多的子宮頸組織層出現異常變化。與CIN 1相比,CIN 2有更高的進展為癌症的風險,但在年輕女性中,有時也會自行退化。
  • CIN 3:重度異常增生,幾乎涉及子宮頸內襯的全層,有較高的進展為侵襲性子宮頸癌的風險。

CIN 2的處理通常包括密切監測(重複抹片檢查和HPV檢測)或採取治療措施,例如陰道鏡檢查和活檢,或錐切術等切除程序來移除異常細胞,特別是在年長病人或具有癌症進展風險的情況。

後記 : 個案都是極端例子,因為作者看到的病人都是在外面治療失敗來問第二意見。她的醫師沒有錯,第二次她的病理從CIN3變回CIN2,醫師或許想可再等等。只是她的疾病進展太快。

  用心是要花很多力氣。作者用的是一種事後諸葛的全視角度,對醫師並不公平。我要傳達的是自己對自己的疾病要是通識概念,而非全讓看診時間有限的醫師決定。如果病人向醫師提出自己的憂慮,我認為醫師會早點作第二次的子宮頸錐切術。

2024年10月7日

2024糖尿病用藥整理

藥物類別 (FDA 核准藥物)

推薦情境

機制

監測需求

優點

缺點

不良反應

推薦等級

Metformin (Glucophage, Glumetza, Riomet)

大多數2型糖尿病患者的一線治療

減少肝臟葡萄糖生成,增加周邊胰島素敏感性

腎功能(eGFR)、維生素B12水準

低成本、不影響體重、對心血管有益處

腸胃不適,不適用於嚴重腎功能不全

腹瀉、乳酸中毒(罕見)、維生素B12缺乏

SGLT2 抑制劑

Canagliflozin [Invokana]

Dapagliflozin [Farxiga]

Empagliflozin [Jardiance]

Ertugliflozin [Steglatro])

有心血管疾病、心臟衰竭或慢性腎臟病的患者

抑制腎小管中鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2,減少葡萄糖再吸收

腎功能、鉀離子水準

對心血管和腎臟有益處,減重,降低心衰住院率

成本高,增加泌尿和生殖道感染風險

尿路感染、脫水、正常血糖酮酸中毒

高(尤其是有心血管疾病/慢性腎臟病的患者)

GLP-1 受體激動劑

Liraglutide [Victoza]

Dulaglutide [Trulicity]

Semaglutide [Ozempic/Rybelsus]

Exenatide [Byetta]

Lixisenatide [Adlyxin])

有肥胖、心血管疾病的患者

模擬胰高血糖素樣肽-1,刺激胰島素分泌,抑制葡萄糖生成,減少食慾

例行血糖監測、腎功能(若有慢性腎臟病)

減重,心血管益處,顯著降低A1C

成本高,部分劑型需注射,胃腸道症狀風險

噁心、嘔吐、甲狀腺細胞腫瘤風險(罕見)

高(尤其是有心血管疾病/肥胖的患者)

DPP-4 抑制劑

Sitagliptin [Januvia]

Saxagliptin [Onglyza]

Linagliptin [Tradjenta]

Alogliptin [Nesina]

不耐受其他藥物的患者的輔助治療

抑制二肽基肽酶-4,延長胰高血糖素樣肽-1的作用時間,刺激胰島素分泌

例行血糖監測

體重無影響,口服劑型,耐受性良好

HbA1C降低

效果較弱,成本高

關節痛風險、胰腺炎(罕見)、上呼吸道感染

磺脲類藥物

Glimepiride [Amaryl]

Glipizide [Glucotrol]

Glyburide [Diabeta/Micronase])

沒有使用較新藥物或有財務限制的患者

刺激胰臟β細胞分泌胰島素

血糖監測(低血糖風險)、腎功能

低成本,快速降低A1C效果

體重增加,高低血糖風險,隨時間效能下降

低血糖、體重增加

中至低

Thiazolidinediones

Pioglitazone [Actos]

Rosiglitazone [Avandia]

需要胰島素增敏、無心衰的患者

激活過氧化物酶體增殖物活化受體-γ (PPARγ),增加胰島素敏感性

肝功能、液體滯留

耐久的A1C降低效果,無低血糖風險

增重、液體滯留、心衰風險、骨折風險增加,膀胱癌(罕見)

水腫、體重增加、心衰風險

胰島素

Insulin Glargine (Lantus/Basaglar/Toujeo]

Insulin Detemir [Levemir]

Insulin Degludec [Tresiba]

Insulin Lispro [Humalog], Insulin Aspart [Novolog],

Insulin Glulisine [Apidra])

A1C過高的患者、新診斷1型糖尿病或2型糖尿病控制不良的患者

替代胰臟內源性胰島素,增加細胞對葡萄糖的攝取

頻繁血糖監測、體重變化

有效降低A1C,劑量靈活

注射,低血糖風險,體重增加,需要患者接受正確給藥教育

低血糖、體重增加

高(1型糖尿病),中至高(2型糖尿病)

Meglitinides

Repaglinide [Prandin], Nateglinide [Starlix])

進餐時間不規律或有低血糖風險的患者

刺激胰臟β細胞快速分泌胰島素

血糖監測

起效快,劑量靈活

頻繁用藥,低血糖風險,體重增加

低血糖、體重增加

中至低

Alpha-glucosidase 抑制劑

Acarbose [Precose]

Miglitol [Glyset]

餐後高血糖的患者

抑制α-葡萄糖苷酶,減緩碳水化合物吸收

餐後血糖監測、肝功能

低血糖風險,體重中性

常見的腸胃副作用,A1C降低效果較弱

脹氣、腹瀉、腹部不適

Amylin 類似物

(Pramlintide [Symlin])

使用胰島素的患者,需要更好的餐後血糖控制

模擬胰島素伴隨的胺素,減緩胃排空,抑制胰高血糖素釋放

血糖監測、體重

減重,減少餐後血糖波動

注射,與胰島素合併使用時有低血糖風險

低血糖(與胰島素並用時)、噁心、嘔吐

此表格現已包含每個藥物類別的具體機制、FDA核准藥物,並用傳統中文描述其他資訊。  


2024年5月31日

2024 抗凝血劑(Anticoagulant)與抗血小板藥物在手術期間處置的評估與處理流程 (作者:和信醫院傅彥崴藥師)


第一先評估手術出血風險

手術出血風險評估表 (先確定術式的出血風險等級)

高度出血風險之手術

(30-day risk of major bleed >=2%)

低至中度出血風險之手術

(30-day risk of major bleed 0~2%)

      癌症手術特指固體腫瘤切除如肺部、食道、胃、結腸、肝膽、胰臟 (Cancer surgery, especially solid tumor resection)

      大型骨科手術,包括肩關節置換手術 (Major orthopedic surgery, including shoulder replacement surgery)

      大型胸腔手術 (Major thoracic surgery)

      重建性整形手術 (Reconstructive plastic surgery)

      泌尿或消化道手術,特別是吻合手術 (Urologic or gastrointestinal surgery, especially anastomosis surgery)

      經尿道前列腺切除,膀胱切除或腫瘤消融術 (Transurethral prostate resection, bladder resection, or tumor ablation)

      腎臟切除/腎臟切片 (Nephrectomy, kidney biopsy)

      結腸息肉切除 (Colonic polyp resection)

      腸道切除 (Bowel resection)

      經皮內視鏡胃造口術,內視鏡逆行性膽胰管攝影 (Percutaneous endoscopic gastrostomy placement, ERCP )

      高灌流器官(腎臟、肝臟、脾臟)手術 (Surgery in highly vascular organs (kidneys, liver, spleen))

      心臟,顱內或脊椎手術 (Cardiac, intracranial, or spinal surgery)

      任何大型手術,手術時間 ≥ 45 分鐘 (Any major operation wtih procedure duration ≥ 45 minutes)

      神經軸麻醉 (Neuraxial anaesthesia)

      硬脊膜外注射 (Epidural injections)

      腳/手手術 (Foot/hand surgery)

      痔瘡手術 (Hemorrhoidal surgery)

      腹部子宮切除術 (Abdominal hysterectomy)

      腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic cholecystectomy)

      腹股溝疝氣修補 (Abdominal hernia repair)

      支氣管鏡切片 (Bronchoscopy – biopsy)

      結腸鏡切片 (Colonoscopy – biopsy)

      皮膚/淋巴結切片 (Cutaneous/lymph node biopsies)

      消化道內視鏡切片 (Gastrointestinal endoscopy – biopsy)

      關節鏡檢查 (Arthroscopy)

      經股動脈冠狀動脈造影 (Coronary angiography by femoral artery approach)

微出血風險之手術

(30-day risk of major bleed ~0%)

      小型皮膚科手術,切除基底細胞和鱗狀細胞皮膚癌,光化性角化症,以及癌前或癌性皮膚痣。 (Minor dermatologic procedures (excision of basal and squamous cell skin cancers, actinic keratoses, and premalignant or cancerous skin nevi))

      眼科手術 ,如白內障手術 (Ophthalmological cataract procedures)

      小型牙科手術 (拔牙,修復,假牙,根管治療)、洗牙、牙部填充 (Minor dental procedures such as dental extractions, restorations, prosthetics, endodontics; dental cleanings, fillings)

      心律調節器或植入式心律整流除顫器 (Pacemaker or cardioverter-defibrillator device implantation)

      經橈動脈冠狀動脈造影 (Coronary angiography by radial artery approach)

      選定病人需胃腸道內視鏡檢查和結腸鏡切片 (Selected patients requiring screening gastrointestinal endoscopy and colonoscopy-biopsy)



第二評估病人的血栓風險

2血栓風險評估 (風險分為高、中、低

       
手術期間血栓風險                                            (ACCP, UpToDate)
抗凝血劑適應症
機械性心臟瓣膜

Mechanical Heart Valve
心房顫動

Atrial Fibrillation
靜脈栓塞

VTE
  Mitral valve prosthesis
  Cage-ball or tilting disc aortic valve prosthesis
  CVA/TIA < 6 mons prior
       CHA2DS2-VASc score ≥ 6 (or CHADS2 score 5-6)
       CVA/TIA < 3 mons prior
       Rheumatic valvular heart disease
  VTE < 3 mons prior
  Severe thrombophilia(易血栓形成體質)†
  Bileaflet aortic valve and other risk factors‡
       CHA2DS2-VASc score 4-5 (or CHADS2 score 3- 4)  
  VTE 3–12 mons prior
  Nonsevere thrombophilia§
  Recurrent VTE
  Active cancer (treated within 6 mons or palliative)
  Bileaflet aortic valve without other risk factors for stroke
       CHA2DS2-VASc score 2-3 (or CHADS2 score 0-2 without prior CVA/TIA)
  VTE >12 mons prior without other risk factors
                                                                                                                                              



  VTE >12 mons prior without other risk factors
缺乏 protein C, protein S, or antithrombin; antiphospholipid antibodies; multiple abnormalities.
‡CVA 危險因子:  atrial fibrillation, prior CVA/TIA, hypertension, diabetes, congestive heart  failure, age >75 years.
§Heterozygous factor V Leiden or prothrombin gene mutation.
CVA =cerebrovascular accident; TIA =transient ischemic attack; VTE =venous thromboembolism


 CHADS2 and CHA2DS2-VASc Risk (計算總點數  )

CHADS2 
Adjusted stroke rate  (%/year)
1 point
糖尿病心臟衰竭
高血壓
年齡 ≥75

Total Points (總點數)
0:  1.9%
1:  2.8%
2:  4.0%
3:  5.9%

4:  8.5%
5:  12.5%
6:  18.2%
2 points
中風 (Stroke), 短暫性腦缺血 (TIA),  全身栓塞(systemic embolism)
CHA2DS2-VASc
Annual stroke rate  (%/year)
1 point
心臟衰竭
高血壓
糖尿病
Total Points

0:  0%
1:  1.3%
2:  2.2%
3:  3.2%
4:  4.0%


5:  6.7%
6:  9.8%
7:  9.6%
8:  12.5%
9:  15.2%
2 points
年齡 ≥75
中風, 短暫性腦缺血(TIA), 全身性栓塞(systemic embolism)
1 point
血管疾病 (MI, PAD, aortic atheroma)
年齡 65 to 74
性別 女性



三. Anticoagulants- 手術期間之處置 (病人的用藥)

表一 : 抗凝血劑 (Anticoagulants) 手術期間之處置 [1][2]


抗凝血劑

手術相關出血風險 [a]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

D-6

D-5

D-4

D-3

D-2

D-1

Day+1

D+2

D+3

D+4

D+5

Warfarin

(高血栓風險) [b]

高風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後下午開始服用 Day+1 開始服用)

 

Bridging-LMWH [c]

 

Bridging-LMWH [c]

 

低至中風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後下午開始服用 Day+1 開始服用)

 

Bridging-LMWH [c]

 

Bridging-LMWH [c]

 

Warfarin

(低血栓風險)

[b]

高風險

 

(術前5天停藥,不須做LMWH bridging)

 

(術後下午開始服用 Day+1 開始服用)

低至中風險

 

(術前5天停藥,不須做LMWH bridging)

 

(術後下午開始服用 Day+1 開始服用)

Apixaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)

 

(術後24小時後開始服用)

Edoxaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Rivaroxaban

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Dabigatran (CrCL >= 50 mL/min)

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

Dabigatran (CrCL < 50 mL/min)

高風險

 

(術前4天停藥)-

 

(術後48-72小時後開始服用)

低至中風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時後開始服用)

[a] 手術出血風險詳見下表三, 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%;低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。

[b] 血栓風險之評估詳見下表四。

[c] Low-molecular weight heparin bridging: Enoxaparin 1 mg/kg SC Q12H or 1.5 mg/kg daily; Dalteparin 100 IU/kg SC Q12H or 200 IU/kg SC QD)


四. Antiplatelets- 手術期間之處置


表二 : 抗血小板劑 (Antiplatelets-1) 手術期間之處置 [1][2][3]

口服抗血小板劑 /(單用) [a]

手術相關出血風險 [b]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

Day-8

D-7

D-6

D-5

D-4

D-3

D-2

D-1

D+1

D+2

D+3

D+4

Aspirin (用於primary prevention)

高風險

 

(術前7天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Aspirin (用於 2nd  prevention)

高風險

 

(續用與否,需評估出血後之後遺症嚴重程度,詳見[c])

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Clopidogrel

高風險

 

(術前5天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Ticagrelor

高風險

 

 

(術前3-5天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Prasugrel

高風險

 

(術前7天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥

Ticlopidine

高風險

 

(術前7~10天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥) [c]

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

[a] 關於DAPT (Dual antiplatelet therapy)的建議詳見下流程圖一。

[b] 手術出血風險詳見下表三, 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%;低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。

[c] P2Y12 inhibitors於術後恢復用藥時,可考慮loading dose一劑 (clopidogrel 300 mg: ticagrelor 180 mg; prasugel 60 mg)


表三 : 抗血小板劑 (Antiplatelets-2) 手術期間之處置 [1][3]

口服抗血小板劑

手術相關
出血風險 [a]

手術前天數

手術日

Day 0

手術後天數

Day-5

D-4

D-3

D-2

D-1

D+1

D+2

D+3

Dipyridamole

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Cilostazol

高風險

 

 

(術前2-3天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Ibuprofen, diclofenec, ketorolac

高風險

 

(術前1天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Indomethacin

 

高風險

 

(術前2天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Naproxen, meloxicam

高風險

 

 

(術前3-4天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

Piroxicam

高風險

(術前10天停藥)-

 

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

COX2 inhibitors (celecoxib, parecoxib, etoricoxib)

高風險

 

(可考慮不停藥)

(術後24小時恢復用藥)

低至中風險

(繼續用藥,圍術期不停藥)

[a] 手術出血風險詳見下表三, 高出血風險手術:  術後30天內之出血風險大於2%;低至中出血風險手術:  術後30天內之出血風險介於0~2%。







References:
1.        UpToDate-Perioperative management of patients receiving anticoagulantsnts
2.        UpToDate- Perioperative medication management
3.        Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP guideline. (CHEST 2012; 141(2)(Suppl): e326S–e350S)
4.        2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease
5.        2018 EHRA Practical Guide on NOACs in AF (European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393)
6.        American Society of Regional Anesthesia and Pain Medication (ASRA): Evidence-based guideline on regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy, 4th ed.(2018) (Reg Anesth Pain Med 2018;43: 263–309)