甚麼是透明細胞子宮內膜癌 (婦癌整合討論日誌 8)

  55歲女性為退休行政工作者，獨立生活。其既往病史無特殊，無手術或住院史，也無慢性疾病。婦科病史為12歲初經，53歲停經，無接受荷爾蒙替代治療。育有兩名成年子女，於停經約兩年後開始出現斷斷續續的陰道出血，剛開始由於出血量很少不以為意，但出血頻率與量逐漸增加。5個月後，出血已變成持續性的出血，促使她前往大醫院進行醫療評估。病人過去1至2年無性生活史。此外，病人自訴最近兩週有乾咳症狀，偶爾出現低燒（37.5°C），但沒有其他不舒服症狀。

  病人在他院接受骨盆超音波檢查，醫師懷疑為子宮肌瘤，鑑別診斷包括子宮腺肌症及黏膜下肌瘤。血液檢查結果如下：

• CA-125：87.8 U/mL（升高）。
• CA-199：549.5 U/mL -948 U/mL（ㄧ個月內顯著升高）。
• CEA：1.42 ng/mL（正常）。
• 血紅素：13.3 g/dL。

  病人接受子宮鏡肌瘤切除術。然而，手術切除的組織病理檢查顯示為透明細胞癌(clear cell carcinoma，或稱亮細胞癌)，這是一種罕見且侵襲性高的子宮內膜癌。於是病人至和信醫院王宗德醫師門診尋求第二意見。

團隊討論意見

   停經兩年後的持續出血應優先懷疑子宮內膜惡性腫瘤。特別是病人的出血狀況持續數個月且持續進展，不應先考慮肌瘤。尤其是當抽血檢查發現腫瘤指數CA125及CA19-9明顯上升時，更應想到子宮內膜癌的可能。在此等考慮之下，進行『子宮鏡子宮腔內肌瘤切除手術』，是一種極端危險的行為。可能因此增加疾病進一步擴散的風險。雖然病人在求醫時可能已經是第四期的癌症，但醫療人員至少應該要做到不造成進一步的傷害（do no harm）。

   目前在各層級醫療院所，對於子宮鏡的濫用及對於診斷病人思路的不清悉（即為了實施健保給付較高或甚至要求病人自費的醫療行為，而不真正用心於病人的實際診斷），是一個值得關注的重要課題。

隨後的影像學檢查包括：

1. 骨盆磁振造影檢查
• 子宮增大，伴多發性肌瘤。
• 子宮腔擴張，內有病變。
2. 正子電腦斷層掃瞄
• 右肺小結節。
• 左上肺葉（LUL）0.7 cm結節的FDG攝取增加，懷疑為惡性腫瘤。
• 左甲狀腺葉FDG攝取中等增加，可能與甲狀腺結節有關。

   病人從ㄧ個看似無害的肌瘤，最後的答案是晴天霹靂的第四期預後不好的子宮內膜癌。病理鑑定為子宮透明細胞癌疑合併肺轉移。 CA-125及CA-199的快速升高，進一步支持進展期疾病的診斷。下一步醫師要進行的包括：

1. 確認轉移病灶：
• 進行肺部可疑結節及甲狀腺病變的切片檢查。
2. 分期與治療規劃：
• 根據完整分期結果考慮系統性治療，如先進行化療或免疫治療後，再進行手術）。
• 評估手術的可能性。

       經過婦癌團隊詳細討論其影像與腫瘤型態，認為手術可行。最後決定子宮內膜癌分期手術（全子宮切除術、雙側輸卵管卵巢切除術、多發性的骨盆腔及主動脈旁轉移的淋巴結清除術），並與胸腔外科醫師進行左上葉楔形切除術以確定肺部病灶之病理診斷。 術後的恢復十分順利。雖然病人將來仍須面對化學治療。這樣的手術治療是希望能提供『腫瘤減積』及『確立診斷』的幫助。（腫瘤減積以企圖強化後續化學治療效果是應用於卵巢癌的重要概念。近年來也嘗試於情況適合時，使用於子宮內膜癌的病人。）

 

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透明細胞子宮內膜癌概述

透明細胞子宮內膜癌是子宮內膜癌的一種罕見且侵襲性強的亞型，占所有子宮內膜癌的約 5-10%。由於其預後較差及獨特的病理機制，被歸類為 第二型子宮內膜癌。

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1. 病理與分子特徵

• 組織學特徵：
• 腫瘤細胞因富含糖原的細胞質而呈現透明狀而得名。
• 分子特徵：
• 通常缺乏第一型子宮內膜癌中常見的 PTEN、KRAS 和 微衛星不穩定性（MSI） 突變。
• 常見有 p53 突變。

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2. 危險因子

透明細胞子宮內膜癌與傳統子宮內膜癌的危險因子（如肥胖和無對抗的雌激素）關聯較少，常見危險因子包括：

• 停經後狀態（多見於60-70歲女性）。
• 長久使用抗賀爾蒙藥物治療乳癌的諾瓦得士錠（Tamoxifen）。
• 既往有骨盆放射治療史。
• 遺傳性癌症症候群（如林奇症候群（Lynch syndrome）但少見）。

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3. 臨床表現

• 停經後陰道出血是最常見的症狀。
• 晚期可能出現骨盆或腹部疼痛。
• 偶爾在子宮鏡檢查或影像學檢查中偶然發現。

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4. 診斷方法

• 骨盆超音波：可能顯示子宮內膜增厚或子宮腔內腫塊。
• 子宮內膜切片檢查：病理確診，顯示典型透明細胞特徵。
• 免疫組化檢查：
• 陽性標記：p53、HNF1-beta、NAPSA。
• 陰性標記：ER/PR（通常陰性）。
• 高級影像學：
• MRI：用於評估腫瘤侵犯和淋巴結轉移。
• PET-CT：檢測轉移，特別是淋巴結、腹膜及遠端部位。

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5. 分期

透明細胞子宮內膜癌採用 FIGO（國際婦產科聯合會）分期系統：

• 第一期：限於子宮。
• 第二期：侵犯子宮頸間質。
• 第三期：擴散至骨盆/主動脈旁淋巴結或鄰近組織。
• 第四期：遠端轉移（如肺、肝）。

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6. 治療

透明細胞子宮內膜癌需要積極治療，因其高復發及轉移風險：

• 手術治療：
• 進行全子宮切除術與雙側輸卵管卵巢切除術（TH/BSO）。
• 骨盆及主動脈旁淋巴結清掃進行分期。
• 大網膜切除術（因易腹膜播散）。
• 輔助治療：
• 放射治療：減少局部復發。
• 化學治療：以鉑類(俗稱白金)為主（如卡鉑+紫杉醇）進行系統控制。
• 因風險高，通常需要聯合治療。
• 靶向治療及臨床試驗：
• 免疫檢查點抑制劑：針對具有微衛星不穩定性或高腫瘤突變負荷的病人。

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7. 預後

• 預後較差：
• 5年存活率明顯低於第一型子宮內膜癌。
• 高復發及轉移率。
• 即使是早期病灶也有較高的復發風險。
• 關鍵預後因素：
• 診斷時的腫瘤分期。
• 淋巴血管侵犯。
• 對輔助治療的反應。